Vorsorge und Früherkennung von Nierenzellkrebs

Nierenzellkrebs – Jährlich erkranken in Deutschland rund 17.000 Menschen an Nierenkrebs. Zwischen 1980 und 2006 haben sich die Neuerkrankungszahlen mehr als verdoppelt. Betroffen sind vor allem Menschen zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr: Männer etwa 1,6 Mal so häufig wie Frauen.

Nierenkrebs – eine Krebserkrankung des Urogenitalsystems
Die häufigste Form des Nierenkrebses ist bei 85 % aller Nierenkrebstumore das Nierenzellkarzinom (Renal Cell Carcinoma, RCC). Diese Krebsart ist nach dem Prostata- und Blasenkarzinom das dritthäufigste urologische Malignom.

Vor Einführung zielgerichteter Therapien (targeted therapy) betrug die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate im fortgeschrittenen/metastasierten Krankheitsstadium 10-20%. (2,3) Das Vorgehen beim fortgeschrittenen Nierenzellkrebs (renal cell carcinoma = RCC) ist fast immer eine Kombination aus Operation und zielgerichteter Therapie und/oder Immuntherapie. Die Chemotherapie gilt als wenig effektiv und Bestrahlung spielt nur in Einzelfällen zur Symptommilderung eine Rolle. Die Operabilität ist im fortgeschrittenen Fall individuell sehr unterschiedlich. Unter Umständen kann es möglich und sinnvoll sein, den Primärtumor und einzelne Metastasen chirurgisch zu entfernen.

Lange Zeit bestand die einzige medikamentöse Therapieoption in einer Immuntherapie mit Interferon-alpha oder Interleukin-2. Aktuell stehen zusätzlich sechs zielgerichtete Therapien mit Angiogenese-Hemmern, Rezeptor-Tyrosinkinase-Inhibitoren und Signalkaskade-Inhibitoren für die Behandlung des mRCC (metastasierter Nierenzellkrebs) zur Verfügung. Der sequenzielle Einsatz der Substanzen über bis zu vier Therapielinien gilt als Goldstandard.

Ursachen des Nierenzellkrebs (4)
Die Ursachen für die Entstehung eines Nierenzellkarzinoms sind bisher nicht eindeutig geklärt. Neben genetischen Faktoren, Umwelteinflüssen und hormonellen Störungen, spielen auch zelluläre Veränderungen eine mögliche Rolle. Bekannte Risikofaktoren sind:

• Lebensgewohnheiten
  • Übergewicht (vor allem bei Frauen)
  • Rauchen (Verdoppelung des Erkrankungsrisikos gegenüber Nichtrauchern)
• Vorerkrankungen
  • Vernarbende Prozesse (erworbene Nierenzysten)
  • Entzündliche Erkrankungen
  • Chronische Niereninsuffizienz, Transplantation und langjährige Dialyse
• Genetische Prädisposition
  • Beim klarzelligen RCC, dem vorherrschenden histologischen Subtyp (75 %), ist das Von-Hippel-Lindau-Syndrom der wichtigste gesicherte Risikofaktor. Bei dieser Erkrankung kommen regelmäßig Veränderungen an bestimmten Stellen des Chromosomensatzes vor, wodurch die Ausschüttung von proangiogenen Faktoren (VEGF) und damit das Tumorwachstum gefördert wird.
  • 45 % der betroffenen Patienten erkranken auch an einem Nierenzellkarzinom.

Symptome bei Nierenkrebs (4)
Das Nierenzellkarzinom verursacht keine typischen Frühsymptome. Bei etwa 20 % der Betroffenen können jedoch Auffälligkeiten festgestellt werden, die eine sofortige ärztliche Klärung erfordern:

• Blut im Harn (Hämaturie)
• Schmerzen in der Flanke
• Tastbarer Tumor in der Nierenregion

Eher uncharakteristische Anzeichen sind:

• Gewichtsverlust (Kachexie]
• Blutarmut (Anämie)
• Neu aufgetretener Bluthochdruck (Hypertonie]
• Abnahme der Leberfunktion
• Hohe Kalziumwerte im Blut (Hyperkalzämie)
• Amyloidose
• Polyzythämie
• Fieber

Früherkennung von Nierenkrebs und Diagnose von Nierenzellkrebs (4)
Nur in seltenen Fällen kann eine rein körperliche Untersuchung Hinweise auf ein Nierenzellkarzinom geben. Eine Blutuntersuchung kann mögliche Auswirkungen des Nierenzellkarzinoms auf den Stoffwechsel aufdecken. Bildgebende Verfahren, Ultraschall-Untersuchung CSonogratie) oder Computer- Tomographie CCT) des Bauchraums sind nötig, um das Vorhandensein eines Nierenzellkarzinoms zu bestätigen: Mehr als 50 % der Nierenzellkarzinome werden zufällig im Rahmen einer Sonografie entdeckt.

Um Metastasen im Brustkorb aufzuspüren, wird eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs [Rö-Thorax) oder noch besser eine CT veranlasst. Vermuten die Ärzte weitere Metastasen, folgt eine CT des Kopfes und eine Knochen-Szintigraphie.

Stadieneinteilung bei Nierenkrebs (4)
Die Stadieneinteilung des Nierenzellkarzinoms erfolgt nach dem TNM-System. Es gelten folgende Kürzel:

• T =Tumorgröße
• N = Anzahl der befallenen Lymphknoten
• M = Metastasen

Die Tumorgröße wird hierbei nach Folgenden Kriterien definiert:

• TX Tumor kann nicht beurteilt werden
• TO Kein Anhalt für Primärtumor
• Tl < 7 cm, beschränkt auf die Niere
• T2 > 7 cm, beschränkt auf die Niere
• T3 Tumorinvasion über die Niere hinaus
• T3a Tumoreinbruch in die Nebenniere oder in das perirenale Fettgewebe
• T3b makroskopisch in eine Hilusvene oder die Vena cava subdiaphragmal
• T3c makroskopisch in die Vena cava supradiaphragmal
• T4 Ausdehnung jenseits der Gerota Fascie

Auch die Anzahl der befallenen Lymphknoten ist ein wesentliches Kriterium bei der Beurteilung des Nierenzellkrebs-Status.

• NX Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
• NO Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
• N1 Metastase in einem einzigen Lymphknoten
• N2 Metastasen in mehr als einem regionalen Lymphknoten Metastasen
• MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
• M1 Fernmetastasen

In den Tumorstadien T1 und T2 überleben 80-90% der Patienten die ersten 5 Jahre nach der Diagnose. Bei etwa 25 % der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen vorhanden.

Therapie bei Nierenkrebs (4)
Für die Wahl der optimalen Therapieform ist die Stadieneinteilung, also die Größe des Tumors und das Vorliegen von Metastasen im Lymphsystem oder anderen Organen, von entscheidender Bedeutung. Zunächst wird unterschieden zwischen Nierenzellkrebs ohne Metastasen und mit Metastasen.

Nierenzellkrebs ohne Metastasen
Vor allem bei Patienten ohne Fernmetastasen ist die Operation das Mittel der Wahl. Eine Nephrektomie der tumortragenden Niere ist derzeit die einzige kurative Behandlungsoption. Die zweite Niere übernimmt in diesem Fall die Reinigung des Blutes. Nur in etwa 2 % aller Nierenkrebsfälle befällt der Tumor beide Nieren.

Gegebenenfalls müssen auch die umgebenden Lymphknoten und die Nebenniere mit entfernt werden. In Ausnahmefällen (z.B. ein einzelner Tumor unter vier Zentimeter Durchmesser) kann eine Nierenteilresektion durchgeführt werden, wobei der Tumor unter Erhalt der Nierenfunktion entfernt wird.

Nierenzellkrebs mit Metastasen – fortgeschrittener Nierenzellkrebs
Das Vorgehen beim fortgeschrittenen RCC ist fast immer eine Kombination aus Operation und zielgerichteter Therapie und /oder Immuntherapie. Die Chemotherapie gilt als wenig effektiv und Bestrahlung spielt nur in Einzelfällen zur Symptommilderung eine Rolle.

Die Operabilität ist im fortgeschrittenen Fall individuell sehr unterschiedlich. Unter Umständen kann es möglich und sinnvoll sein, den Primärtumor und einzelne Metastasen chirurgisch zu entfernen.

Vor Einführung zielgerichteter Therapien (targeted therapy) betrug die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate im fortgeschrittenen / metastasierten Krankheitsstadium 10-20%. (2,3) Das Vorgehen beim fortgeschrittenen Nierenzellkrebs (renal cell carcinoma = RCC) ist fast immer eine Kombination aus Operation und zielgerichteter Therapie und/ oder Immuntherapie. Die Chemotherapie gilt als wenig effektiv und Bestrahlung spielt nur in Einzelfällen zur Symptommilderung eine Rolle. Die Operabilität ist im fortgeschrittenen Fall individuell sehr unterschiedlich. Unter Umständen kann es möglich und sinnvoll sein den Primärtumor und einzelne Metastasen chirurgisch zu entfernen.

Lange Zeit bestand die einzige medikamentöse Therapieoption in einer Immuntherapie mit Interferon-alpha oder Interleukin-2. Aktuell stehen zusätzlich sechs zielgerichtete Therapien mit Angiogenese-Hemmern, Rezeptor-Tyrosinkinase-Inhibitoren und Signalkaskade-Inhibitoren für die Behandlung des mRCC zur Verfügung. Der sequenzielle Einsatz der Substanzen über bis zu vier Therapielinien gilt als Goldstandard.

Quellen

1. Robert Koch-Institut (Hrsg): Krebs in Deutschland 2005-2006 Häufigkeiten und Trends, 7. überarbeitete Auflage 2010
2. DeVita et al.: Cancer: principles and practice ofoncology, 6th edn. Lippincott Williams & Wilkins 2001
3. Motzer et al.: Renal-cell carcinoma, N Engi J Med 1996; 335: 865-875
4. BAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma, March 2009
5. Satellitensymposium
   „Aktuelle Expertendiskussion zur Sequenztherapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms: Gibt es zu viele therapeutische Optionen?“
   zur 65. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie
   Freitag, 24. September 2010
   Veranstalter: Roche Pharma AG
   • Targeted Therapien – Qual der Wahl?
     Dr. Peter Goebell, Oberarzt an der Uniklinik in Erlangen
   • Therapieplanung – führen alle Wege zum Ziel?
     Dr. med. Carsten Ohlmann, Oberarzt am Universitätklinikum des Saarlandes in
     Homburg/Saar
   • Sequenztherapie – für jeden Topf ein Deckel?
     PD Dr. Manfred Johannsen, Urologische Facharztpraxis in Berlin Spandau