Bei Vorhofflimmern verweisen DGN-Leitlinien auf neue orale Antikoagulanzien

 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) und ischämischem Insult oder TIA (Transitorisch ischämische Attacke) sollen eine orale Antikoagulation erhalten. Neben den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) stehen dazu heute die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) mit den Wirkstoffen Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban zur Verfügung. Sie sollten den aktuellen DGN-Leitlinien zufolge bevorzugt eingesetzt werden. (1)

Patienten mit Vorhofflimmern oft nicht ausreichend mit Vitamin-K-Antagonisten versorgt

Bis vor wenigen Jahren standen hierfür lediglich die Vitamin-K-Antagonisten zur Verfügung. Ein Großteil der Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern – mit und ohne Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte – wurde jedoch nicht ausreichend mit Vitamin-K-Antagonisten versorgt.(2) 

Nach Gladstone DJ et al. sind etwa 90 % der Patienten mit Vorhofflimmern und einem ersten Schlaganfall nicht adäquat versorgt.(3)

Mögliche Gründe dafür sind nach Einschätzung von PD Dr. med Jan Beyer-Westendorf, Dresden, verschiedene Nachteile der Vitamin-K-Antagonisten, insbesondere deren pharmakologische Eigenschaften: Sie sind schwer steuerbar und zeigen deshalb Wirkungsschwankungen, die das Risiko für neue Gefäßverschlüsse einerseits und Blutungskomplikationen andererseits erhöhen, wie PD Dr. Beyer-Westendorf erläutert. Daher sind für Vitamin-K-Antagonisten engmaschige Kontrollen der Gerinnungsparameter notwendig. Zudem weisen Vitamin-K-Antagonisten vielfältige Wechselwirkungen mit Nahrungs- und Arzneimitteln auf.

Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen unter NOAK-Therapie

Die einfachere Handhabbarkeit der neuen oralen Antikoagulanzien bei vergleichbarer Wirksamkeit und geringeren schweren Komplikationen wie intrakraniellen Blutungen gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten wird nach Einschätzung von Prof. Dr. med. Thorsten Steiner, Frankfurt/Main, zu einer Zunahme der Anwendung dieser Substanzklasse führen.

Umso mehr gewinnt die Frage an Bedeutung, wie in Notfallsituationen – etwa Hirnblutungen oder akutem Schlaganfall mit Indikation zur Thrombolyse – unter NOAK-Therapie zu verfahren ist.

Von den Experten wurden diesbezüglich entsprechende Empfehlungen erarbeitet. „Eine Thrombolyse beim akuten Schlaganfall unter Einnahme von neuen oralen Antikoagulanzien kann bei bekanntem Einnahmezeitpunkt und Anwendung bestimmter Gerinnungstests erwogen werden“, erläuterte der Neurologe. Im Fall von intrakraniellen Blutungen empfehlen die Experten ein ähnliches Vorgehen wie bei Hirnblutungen unter VKA. Hierbei kann die Verabreichung von aktiviertem Prothrombinkomplex-Konzentrat (aPCC) sowie aktiviertem rekombinanten Faktor VII in Betracht gezogen werden.(4,5)

NOAC-Register: erste Daten zur NOAK-Therapie im klinischen Alltag(6,7)

Neben den Ergebnissen aus den klinischen Studien liefern mittlerweile Registerdaten wichtige Erkenntnisse über die Anwendung von neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im klinischen Alltag. PD Dr. Beyer-Westendorf berichtet über das Dresdner NOAC-Register, ein flächendeckendes Register in Sachsen, an dem mehr als 230 Zentren (Kliniken und niedergelassene Ärzte) beteiligt sind.

Ausgewertet werden die Daten von Patienten, bei denen eine Therapie mit neuen oralen Antikoagulanzien für mindestens drei Monate indiziert ist. Sie werden über mehrere Jahre hinweg erfasst, wobei Verträglichkeit, Wirksamkeit und Sicherheit der neuen oralen Antikoagulanzien sowie deren Handhabung in Problemsituationen (Blutungen, Operationen) zentral gesammelt und evaluiert werden.

Seit Oktober 2011 und bis zum 18. Juni 2013 erfolgte die Dokumentation von 2.192 erwachsenen Patienten, darunter 1.637 mit Vorhofflimmern (entsprechend rund 2.914 Patienten- jahren). 1.714 Patienten erhielten eine Behandlung mit Rivaroxaban, davon die meisten (n = 1.182) wegen Vorhofflimmern. Weitere 153 bzw. 125 Patienten hatten eine Dabigatran- bzw. Apixaban-Verordnung (VHF: n = 343 bzw. 124). Die im Register aufgenommenen Patienten mit Vorhofflimmern waren älter als in den klinischen Studien und wiesen ein hohes Embolierisiko auf (mittlerer CHADS2-Score 2,4).

Neue orale Antikoagulanzien effektiv und gut verträglich

Erste Zwischenergebnisse deuten laut PD Dr. Beyer-Westendorf darauf hin, dass die Therapie mit neuen oralen Antikoagulanzien effektiv ist und gut vertragen wird. „Die Daten zur Wirksamkeit und die Raten schwerer Blutungen entsprechen insgesamt etwa denen wie in den Phase-III-Studien zu den NOAK“, so der Angiologe. Blutungen sind erwartungsgemäß die häufigsten Nebenwirkungen, sie verlaufen jedoch zu über 90 % blande und sind gut beherrschbar.

Die Abbruchraten scheinen niedriger zu liegen als unter Vitamin-K-Antagonisten. Auch die Umstellung von Vitamin-K-Antagonisten auf neue orale Antikoagulanzien erwies sich in der Praxis als gut praktikabel und effektiv. Bis Tag 30 nach OP traten wenige Komplikationen auf.

Das perioperative Management von Patienten unter neuen oralen Antikoagulanzien verläuft PD Dr. Beyer-Westendorf zufolge wesentlich einfacher als bei Anwendung von Vitamin-K-Antagonisten: Die besondere Pharmakologie der neuen oralen Antikoagulanzien erlaubt es, dass die für die Patienten unangenehme und mit einem potenziellen Blutungsrisiko verbundene Heparingabe (sog. Bridging) im Regelfall nicht erforderlich ist.

Vorhofflimmern eine häufige Herzrhythmusstörung

Vorhofflimmern (VHF) zählt zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen. In der Allgemeinbevölkerung beträgt die Prävalenz 1,5 bis 2 %.(8) Angesichts des steigenden Anteils älterer Menschen in der Bevölkerung wird sich die Rate bis 2050 vermutlich verdoppeln.(9) Betroffene müssen mit erheblichen gesundheitlichen Folgen rechnen. So ist das Risiko für Schlaganfall, akute Herzinsuffizienz und Tod bei Patienten mit Vorhofflimmern um das 5fache beziehungsweise um das jeweils 3fache erhöht.(8)

Quelle
Meet-the-Expert „Antikoagulation im Wandel“ anlässlich des 86. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) am 20.9.2013.
Dresden, 20. September 2013
Veranstalter: Bayer Vital GmbH
Referate

  • Rivaroxaban in der Schlaganfall-Prophylaxe – Aktuelle Daten und Fakten
    Prof. Dr. med. Roland Veltkamp, Heidelberg
  • Umgang mit NOAK in Notfallsituationen: Lyse und intrazerebrale Blutungen
    Prof. Dr. med. Thorsten Steiner, Frankfurt am Main
  • Alltagsmanagement neuer Antikoagulanzien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern
    PD Dr. med Jan Beyer-Westendorf, Dresden
  1. Endres M et al. Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults. DGN 2012
  2. Kakkar AK et al. PLoS ONE 8(5): e63479. doi:10.1371/journal.pone.0063479
  3. Gladstone DJ et al. Stroke 2009; 40: 235-240
  4. Camm AJ et al. Europ Heart J 2012; 33: 2719-2747
  5. Steiner T et al. Clin Res Cardiol 2013; 102: 399-412
  6. NOAC-Register http://www.noac-register.de/index.html (06.09.2013)
  7. NOAC-Register FDA http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01588119?term=NOAC&rank=1 (10.09.2013)
  8. Camm AJ et al. (ESC recommendation) Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
  9. ATRIA-Study Go et al. JAMA 2001; 285: 2370-2375
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