Vorhofflimmern und Schlaganfall-Prophylaxe

Herzerkrankungen wie Vorhofflimmern (Arrhythmie), eine verschleppte Entzündung des Herzmuskels (Myokarditis) oder eine Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) können Auslöser für einen Schlaganfall sein. Die Folgen sind oftmals Lähmungen, die im besten Fall nach gezielter Behandlung wieder abklingen. Aber auch Todesfälle sind möglich, wie uns vor kurzem der Tod des 45-jährigen Sängers Roger Cicero gezeigt hat.

Daten der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) deuten darauf hin, dass sich durch eine Verbesserung der Prävention von Vorhofflimmern (VHF) jedes Jahr 9.400 Schlaganfälle zusätzlich verhindern ließen.(1) Bei der Identifikation betroffener Patienten, der Inanspruchnahme und der Einnahmetreue geeigneter Medikamente besteht für Hans-Holger Bleß, Leiter des Bereichs Versorgungsforschung am IGES-Institut, Berlin, Optimierungsbedarf: Bei vielen Patienten wird Vorhofflimmern erst nach einem Schlaganfall entdeckt.

Vorhofflimmern und Schlaganfall-Prophylaxe: Kardiologische Leitlinien eindeutig

Die Empfehlungen in den kardiologischen Leitlinien sind eindeutig: Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) und einem zusätzlichen Risikofaktor sollten eine Schlaganfall-Prophylaxe erhalten.(2,3) Dabei sollten neue orale Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bevorzugt eingesetzt werden.(2,3) Wie die Versorgungsrealität aussieht, zeigen vor kurzem publizierte Analysen.

Vorhofflimmern – Diagnostik lückenhaft

Im Weißbuch „Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern“, einer Veröffentlichung des IGES Instituts, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass in Deutschland viele VHF-Patienten gar nicht erst als solche erkannt werden – und somit auch keine Schlaganfall-Prophylaxe erhalten.(4) „In zwei deutschen Untersuchungen war die Herzrhythmusstörung bei 31 % beziehungsweise 35 % der Patienten mit VHF- assoziiertem Schlaganfall vor dem Ereignis nicht bekannt“, sagt Hans-Holger Bleß.(5,6) Belege fanden die Weißbuch-Autoren auch dafür, dass viele VHF-Patienten nicht therapiert werden. „So erhielten in der kardiologisch-internistischen Versorgung bis zu 43 % der Patienten trotz Indikation keine orale antithrombotische Medikation“, beklagt Bleß.(7,8,9)

Vorhofflimmern – Therapie optimierbar

Bei der Medikation zur Hemmung der Blutgerinnung kommt es zu Über-, Unter- und Fehlversorgungen. So erhalten zwischen 14 % und 43 % der Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfallrisiko keine oralen Antikoagulanzien.(7,10,11) Zwischen 8 % und 20 % der Patienten erhalten ASS, das für die Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern im Vergleich zu oralen Blutgerinnungshemmern weniger wirksam ist.(7,10,1) Bestimmte Patienten mit Vorhofflimmern ohne erhöhtes Schlaganfallrisiko erhalten unnötigerweise eine orale Antikoagulation und sind damit einem unnötigen Blutungsrisiko ausgesetzt.(12) Eine durchgehende Behandlung mit oralen Antikoagulanzien besteht nur an ca. 30 % bis 40 % der Patiententage eines Jahres.(13)

Patienten mit Vorhofflimmern erleben die Angst vor Blutungen unter Blutgerinnungshemmern häufig bedrohlicher als das Risiko, einen lebensgefährlichen und oft folgenreichen Schlaganfall zu erleiden.(14) Auf Seiten niedergelassener Ärzte hemmen neben Unsicherheiten durch das Blutungsrisiko vor allem das Alter und Begleiterkrankungen der Patienten sowie eine erwartete Therapieuntreue unter Umständen das Einleiten einer oralen Antikoagulation.(15)

Geeignete Maßnahmen, um die Einnahmetreue zu erhöhen, sind Schulungen des Praxispersonals sowie die Verwendung patientengerechter Schulungsmaterialien.

Einnahmetreue bei Vorhofflimmern erhöhen

Nach Hans-Holger Bleß können gleichzeitig Aktionspläne, getragen von politischen Akteuren und Fachpersonal aus der Medizin, die Therapiesicherheit und Adhärenz erhöhen. Darüber hinaus können gezielte Betreuungsangebote wie ein Arzneimittelcoach die Einnahmetreue unterstützen. Zusätzlich sind Awareness-Maßnahmen mit dem Ziel, die breite Öffentlichkeit zu erreichen, hilfreich. Besonders wichtig ist in diesem Kontext, dass Vorhofflimmern in Nationale Präventionspläne inkorporiert wird.(14)

Quellen:

1. DAK Gesundheit (2014): Versorgungsreport Schlaganfall. Chancen für mehr Gesundheit
2. DGK Pocket Leitlinie – Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern, 2012
3. Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33(21): 2719-2747
4. IGES-Institut, September 2015, Weißbuch ‚Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern’
5. Palm F et al. Eur J Neurol 2013; 20(1): 117-123
6. Haeusler KG et al. Int J Stroke 2012; 7(7): 544-55
7. Näbauer M et al. Europace 2009; 11(4): 423-434
8. Bonnemeier H et al. Curr Med Res Opin 2011; 27(5): 995-1003
9. Kirchhof P et al. Europace 2014; 16(1): 6-14
10. Bonnemeier H et al. Curr Med Res Opin 2011; 27(5): 995-1003
11. Kirchhof P et al. Europace 2014; 16(1): 6-14
12. Meinertz T et al. Clinical Research in Cardiolog 2011; 100(10): 897-905
13. Wilke T et al. Thromb Haemost 2012; 107(6): 1053-1065
14. IGES-Institut, September 2015, Weißbuch ‚Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern’
15. Wilke T et al. J Thromb Thrombolysis 2015; 40(1): 97-107
16. Pressekonferenz „Versorgungssituation Vorhofflimmern“, Mannheim, 01.04.2016, Bayer Vital GmbH

Foto:
Diskutierten am Rande des DGK 2016 über die Versorgungssituation Vorhofflimmern: (v.l.)
Prof. Dr. med. Rainer Wessely, Leitung Zentrum für Herz- Lungen- und Gefäßmedizin Mediapark Köln;
Christian Koof, Journalist, Düsseldorf;
Prof. Dr. med. Harald Darius, Chefarzt Kardiologie, Angiologie, Nephrologie und konservative Intensivmedizin am Vivantes Klinikum Neukölln;
Hans-Holger Bleß, Leiter des Bereichs Versorgungsforschung des IGES Instituts, Berlin
(J. Wolff, MEDIZIN ASPEKTE)