Der orale Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban ist zur Therapie der Lungenembolie zugelassen. Mit der Zulassungserweiterung zur Therapie der akuten Lungenembolie hat Rivaroxaban von allen modernen oralen Antikoagulanzien eines der breitesten Anwendungsprofile. Experten bezeichnen die Zulassungserweiterung von Rivaroxaban als therapeutischen Fortschritt, auf den Ärzte und Patienten mit Lungenembolien lange warten mussten. „Der direkte Faktor-Xa-Inhibitor ist seit mehr als 50 Jahren die erste wirksame orale Alternative zur Standardtherapie“, kommentierte Professor Dr. Knut Kröger, Krefeld die Zulassung von Xarelto® zur Behandlung und Sekundärprophylaxe von Lungenembolien (LE).
Der Faktor-Xa-Inhibitor ist insgesamt zur Thrombosetherapie für vier Indikationen zugelassen.
- Prävention von venösen Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiver Hüft- oder Kniegelenksersatzoperation
- zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern
- zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Sekundärprophylaxe der rezidivierenden venösen Thromboembolien (VTE) nach akuter TVT (in mehr als 70 Ländern weltweit zugelassen)
- zur Behandlung und Sekundärprophylaxe der Lungenembolien bei Erwachsenen.
Weitere Indikationen sollen folgen. Grundlage der Zulassungen ist ein umfassendes klinisches Entwicklungsprogramm.
Venöse Thromboembolien (VTE) äußern sich als Venenthrombose (TVT) oder als Lungenembolie (LE)
Venöse Thromboembolien (VTE) machen sich in den meisten Fällen als Tiefe Venenthrombose (TVT) oder als Lungenembolie (LE) bemerkbar. Obwohl es sich um Manifestationen ein- und derselben Erkrankung handelt, unterscheiden sich die Folgen erheblich.
Jährlich sterben in der EU mehr Menschen an venösen Thromboembolien (VTE) als an AIDS, Brustkrebs, Prostatakrebs und Verkehrsunfällen zusammen, die Inzidenz liegt bei über einer halben Million.1 Ein besonders hohes Mortalitätsrisiko haben dabei Patienten mit einer Lungenembolie (LE). So beträgt die Sterblichkeit nach einer Tiefen Venenthrombose (TVT) etwa 2 %, nach LE dagegen rund 15 %.
Niereninsuffizienz erhöht das Mortalitätsrisiko der Lungenembolie
Das hohe Mortalitätsrisiko der Lungenembolie wiegt besonders schwer, wenn Patienten mit venösen Thromboembolien auch an einer Niereninsuffizienz leiden. Studien zeigen nämlich, dass diese Klientel ein deutlich erhöhtes Risiko sowohl für tödliche Blutungen als auch für LE hat, wobei das Risiko für tödliche LE überwiegt.1
Dies hat weitreichende Konsequenzen für die Behandlung. Denn einerseits benötigen die Patienten eine wirksame Antikoagulation, andererseits sind viele Heparine und Fondaparinux bei einer Kreatinin-Clearance ≤ 30 ml/min kontraindiziert oder nur mit Vorsicht einzusetzen.
Prof. Dr. med. Nils Kucher (Klinik für Angiologie Universität Bern), Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs (Klinikum Darmstadt) , Prof. Dr. med. Knut Kröger (HELIOS Klinik Krefeld) beschreiben Studienergebnisse und klinische Erfahrungen zur Antikoagulation mit Rivaroxaban bei der Therapie der Lungenembolie überzeugt. (v.l.n.r.; Bildquelle: MEDIZIN ASPEKTE, J. Wolff)
Veränderte Herz-Kreislaufleistungen erhöhen Risiken der Lungenembolie (LE)
Die Ursachen für ein besonders hohes Mortalitätsrisiko ergibt sich bei Patienten mit einer Lungenembolie (LE) durch veränderte Herz-Kreislaufleistungen. Ausgehend von einem erhöhten pulmonalen Druck und einer Nachlasterhöhung des rechten Herzens kommt es zu einer Dysfunktion des rechten Herzens und nachfolgend zu einer verminderten Auswurfleistung des linken Herzens. Das Ergebnis ist ein Blutdruckabfall bis hin zum Schock. Eine risikostratifizierte Vorgehensweise kann daher Leben retten.2
Diagnostische Maßnahmen: Echokardiografie, Mehrschicht-Spiral-CT- Angiografie oder ELISA
Schock oder eine persistierende Hypotension sind bei klinischem Verdacht auf eine akute LE Indizien für ein hohes Mortalitätsrisiko. Diagnostische Maßnahme der Wahl ist dann eine transthorakale Echokardiografie oder eine Mehrschicht-Spiral-CT-Angiografie (MSCTA). Bei positiven Befunden erfolgt eine entsprechende Behandlung, bei negativen eine weiterführende Diagnostik.
Sind Patienten dagegen normotensiv, hängt das weitere Vorgehen davon ab, wie hoch der Untersucher die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LE einschätzt. Bei geringer bis mäßiger Wahrscheinlichkeit zeigt ein ELISA-Nachweis des D-Dimers eine Thrombusbildung an. Verläuft der Test positiv, schließt sich wiederum eine MSCTA und bei positivem Befund eine Behandlung an. Bei negativen Befunden im ELISA-Test bzw. in der MSCTA erfolgt keine Therapie. Ist die Wahrscheinlichkeit für eine LE hoch, erfolgt die weitere Diagnostik sofort mit Hilfe der MSCTA.
Sekundärprophylaxe: Antikoagulation mit Rivaroxaban bietet Behandlungsoptimierung
Auch die Akuthandlung richtet sich nach dem Risiko. Bei Hochrisikopatienten ist – abgesehen von einer Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin – die systemische Thrombolyse Mittel der Wahl. Alternativen sind Thrombuszertrümmerung und Thrombektomie sowie die pharmakomechanische Katheterintervention.
Bei absoluter Kontraindikation zur Thrombolyse besteht die Möglichkeit der chirurgischen Embolektomie. Bei Patienten mit geringerem Risiko erfolgt in der Regel nur eine Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen oder Fondaparinux.
An die Akutbehandlung schließt sich eine Sekundärprophylaxe mit oralen Antikoagulanzien an. Der Grund liegt darin, dass Patienten, die primär mit einer akuten Lungenembolie symptomatisch werden, ein hohes Risiko für Rezidive haben. Im Vergleich zu Patienten mit einer proximalen tiefen Venenthrombose beträgt die 5-Jahres-Inzidenzrate 10,6 versus 3,6 %.(3) Eine Sekundärprophylaxe ist daher sinnvoll, um eine erneute Lungenembolie zu vermeiden, Todesfälle zu verhindern und auf lange Sicht Kosten zu sparen. Allerdings lässt die Akzeptanz der längerfristigen Antikoagulation derzeit noch zu wünschen übrig.
Häufig Laborkontrollen und individuellen Dosisanpassungen entfallen
Standard ist hier die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Allerdings wirft die Umstellung der Antikoagulation von parenteralen Substanzen auf VKA in der Praxis Probleme auf. Beispielhaft seien hier die häufigen Laborkontrollen und individuellen Dosisanpassungen unter der Therapie mit VKA genannt. Aus logistischen Gründen verbleiben Patienten zudem oft länger im Krankenhaus als eigentlich notwendig.
Eine deutliche Verbesserung dürfte diesbezüglich die Antikoagulation mit Rivaroxaban bringen. Anders als bei VKA ist unter dem direkten oralen Faktor-Xa-Inhibitor ein Gerinnungsmonitoring nicht erforderlich, und die Dosierung erfolgt nach einem einheitlichen Schema für alle Patienten (2 mal täglich 15 mg für 21 Tage, danach 1 mal täglich 20 mg für mindestens drei Monate). Rivaroxaban ist ebenso wirksam wie die bisherige Standardtherapie, halbiert aber die Rate an schweren Blutungen. Da dieser orale Faktor-Xa-Inhibitor sehr breit eingesetzt werden darf, hat Rivaroxaban das Potenzial, die Antikoagulation für Patienten aller Risikogruppen zu vereinfachen und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes zu verkürzen.
Quellen:
- Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–764.
- Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010).
L.DE.GM.11.2012.0914 - Baglin T et al. J Thromb Haemost 2010;8:2436-42. 2 The EINSTEIN-PE investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97. L.DE.GM.11.2012.0914
- Pressekonferenz – Therapie der Lungenembolie und Prävention rezidivierender Thrombosen:
Neue Aussichten durch Xarelto® (Rivaroxaban)
Köln, 23.11.2012