Pulmonale Hypertonie (PH) – Therapie und Diagnostik aus Expertensicht

Eine pulmonale Hypertonie (PH) liegt vor, wenn der mittlere pulmonal-arterielle Druck in Ruhe ≥ 25 mm Hg beträgt. Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine schwere, fortschreitende und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung (1). Die PH wird in 5 Gruppen unterteilt (2):

  1. Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) 
  2. Pulmonale Hypertonie (PH) infolge chronischer Linksherzerkrankungen
  3. Pulmonale Hypertonie (PH) infolge Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie
  4. Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
  5. Pulmonale Hypertonie (PH) unklarer oder multifaktorieller Genese

Zahlenmäßig ganz im Vordergrund stehen die Linksherzerkrankungen und Lungenerkrankungen als Ursache einer PH. Besonders schwere Formen hingegen finden sich vor allem bei der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) sowie der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH).(2) 

Pulmonale Hypertonie (PH) – Klinische Symptome  

Die klinischen Symptome der pulmonalen Hypertonie (PH) sind unspezifisch und gleichen oft denen anderer Erkrankungen. Die Diagnose erfolgt daher oft verspätet.(15) Am häufigsten findet man Belastungsdyspnoe, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Thoraxschmerzen, Ödeme, Synkopen sowie Zunahme des Bauchumfangs. In Ruhe treten die Symptome nur im fortgeschrittenen Krankheitsstadium auf.(16) 

Häufige Symptome der Pulmonalen Hypertonie (PH)
  

  • Belastungsdyspnoe
          
  • Müdigkeit und Abgeschlagenheit
           
  • Thoraxschmerzen
           
  • Ödeme
           
  • Synkopen 
    
  • Zunahme des Bauchumfangs


Vergrößerte rechte Herzkammer bei Lungenhochdruck
Die pulmonale Hypertonie (PH) ist verbunden mit einem Druckanstieg in den Pulmonalarterien. In der Folge kommt es zu einer Rechtsherzbelastung, da das Herz mehr Kraft aufwenden muss, um das Blut durch die Lungenarterien zu pumpen. (Quelle: Bayer Vital GmbH)

Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) – Diagnostik und Ursachen 

Die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) manifestiert sich überwiegend als idiopathische (ohne erkennbarre Ursache), seltener auch als hereditäre Form (genetisch bedingt). Häufig tritt sie aber auch im Rahmen anderer Erkrankungen auf, z.B. bei Bindegewebserkrankungen, insbesondere der systemischen Sklerose sowie bei angeborenen Herzfehlern.

Die Pathogenese der PAH wird weiterhin nicht in allen Details verstanden. Sicher ist aber, dass es durch abnorme Vasokonstriktion (Gefäßverengung) sowie angioproliferative Prozesse (Neubildung von Blutgefäßen) zu einer progressiven Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands kommt, die zu einer zunehmenden Rechtsherzbelastung führt.

Zur Bestätigung der Diagnose PH und Feststellung des Schweregrades der Erkrankung ist eine Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHK) erforderlich. Diese Untersuchung sollte in einem Zentrum für pulmonale Hypertonie (PH-Zentrum) erfolgen, um bei Sicherung der Diagnose sofort alle weiteren, für den Patienten entscheidenden Weichen stellen zu können. 

Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) – Therapie

Unbehandelt ist die Prognose bei pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) ausgesprochen schlecht, und die meisten Patienten sterben innerhalb weniger Jahre an einem Rechtsherzversagen.(3) In den letzten Jahren wurden zahlreiche neue Therapieoptionen für die PAH entwickelt, mit denen sich sowohl die Krankheitssymptome als auch die Prognose verbessern lassen.(4)  Allerdings bleibt die Mehrzahl der Patienten auch unter optimierter Therapie symptomatisch und die Erkrankung ist nach wie vor mit einer Sterblichkeit von 5 bis 10 % pro Jahr belastet, so dass es auch weiterhin einen erheblichen medizinischen Bedarf (unmet medical need) mit der Notwendigkeit der Entwicklung weiterer, verbesserter Behandlungsmöglichkeiten gibt.(5,6)     


Gefäßveränderung bei Lungenhochdruck
Die pulmonale Hypertonie (PH) ist u.a. charakterisiert durch krankhafte Veränderungen der Wandschichten der Lungenarterien, so dass es zu Gefäßverengung und in situ Thrombosen kommen kann. (Quelle: Bayer Vital GmbH)      

 

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) 

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) unterscheidet sich in wesentlichen Aspekten von der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH), auch wenn es einige Gemeinsamkeiten gibt.(7) Ursache der CTEPH sind in den meisten Fällen rezidivierende Lungenembolien mit unvollständiger Rekanalisation der Lungenstrombahn.

Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt und die Dunkelziffer vermutlich sehr hoch. Unbehandelt ist die Prognose der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) ähnlich schlecht wie die der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH). Daher kommt der schnellen Diagnose auch hier eine hohe Bedeutung zu.

Die Diagnose der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) erfolgt – nach Ausschluss von Linksherz- und Lungenerkrankungen als Ursache der PH – mittels der Ventilations-Perfusions-(V/Q)-Szintigraphie. Bestätigt sich die Diagnose, gibt es für die CTEPH – im Gegensatz zu anderen Formen der PH – einen kurativen Therapieansatz in Form der pulmonalen Endarteriektomie, eines chirurgischen Eingriffs, bei dem die Lungenstrombahn operativ desobliteriert wird.(8, 9) Diese Therapie ist der Goldstandard in der Behandlung der thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH). Allerdings sind ca. 30 bis 50 % aller CTEPH-Patienten aus unterschiedlichen Gründen nicht operabel (10) und für diese Patienten gab es bislang keine anderen wissenschaftlich erprobten und zugelassenen Therapieoptionen. 

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) – kurative Behandlung mit pulmonaler Endarteriektomie (PEA)

Bei der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) liegt die mittlere Überlebensdauer unbehandelt bei 6,8 Jahren.(11) Mit der pulmonalen Endarteriektomie (PEA) steht für CTEPH-Patienten jedoch eine potenziell kurative Behandlungsoption als Therapie zur Verfügung.(7) Dieser chirurgische Eingriff ist allerdings bei bis zu 40 % der Betroffenen technisch nicht durchführbar (12) und bis zu 35 % der operierten Patienten müssen damit rechnen, dass der Hochdruck bei ihnen persistiert oder sich erneut entwickelt.(13) Für diese beiden Patientengruppen gab es bislang keine zugelassene medikamentöse Behandlungsmöglichkeit. 

Bisherige medikamentöse Therapie bei pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) 

Für Patienten mit PAH stehen gezielte medikamentöse Therapien folgender Substanzklassen einzeln oder in Kombination zur Verfügung: Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA), Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE-5 I) und Prostanoide. (7) In Abhängigkeit vom klinischen Status können auch supportive Maßnahmen eingesetzt werden, meist eine Antikoagulation, Diuretika- und/oder Sauerstoffgabe. (7)

Die Therapie kann den Krankheitsprogress verlangsamen und die Lebensqualität verbessern, eine Heilung ist jedoch nicht möglich. (7) Die Überlebensrate liegt fünf Jahre nach der Diagnose bei nur rund 60 %.(14) Damit besteht sowohl für die CTEPH als auch für die PAH ein großer Bedarf an neuen Therapiemöglichkeiten.

Der vor kurzem zugelassene Wirkstoff Riociguat eröffnet jetzt neue Perspektiven. Er ist indiziert für die Behandlung erwachsener Patienten mit 
- inoperabler CTEPH sowie persistierender oder rezidivierender CTEPH nach chirurgischer Behandlung sowie 
- PAH als Monotherapie oder in Kombination mit Endothelin-Rezeptorantagonisten in den Funktionsklassen II und III zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. 

Riociguat – neuer Wirkansatz bei PAH und CTEPH

Lungenhochdruck ist verbunden mit einer verminderten Stickstoffmonoxid (NO)-Synthese in den Endothelzellen der Lungengefäße. In Folge kommt es zu einer unzureichenden Stimulierung der löslichen Guanylatcyclase (sGC).

Riociguat hat einen einzigartigen dualen Wirkmechanismus: Es stimuliert die lösliche Guanylatcyclase (sGC) synergistisch, aber auch unabhängig von NO und setzt damit an einem zentralen Zielmolekül bei pulmonaler Hypertonie an.

Die lösliche Guanylatcyclase (sGC) ist ein Enzym, das überwiegend im Herz-Lungensystem vorkommt. Die löslichen Guanylatcyclase (sGC) ist der Rezeptor für Stickstoffmonoxid (NO). Wenn Stickstoffmonoxid an lösliche Guanylatcyclase (sGC) bindet, katalysiert das Enzym die Synthese des Signalmoleküls „cyclisches Guanosinmonophosphat“ (cGMP). cGMP spielt eine wichtige Rolle bei der Regulierung zellulärer Funktionen wie Gefäßspannung, Zellvermehrung, Fibrose und Entzündung. Riociguat stellt den NO-sGC-cGMP Signalweg wieder her, was zu einer vermehrten Bildung von cGMP führt. 

weitere Informationen:

Quellen

  1. Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl.): 43-54
  2. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 34: 1219-63
  3. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115: 343-9 
  4. Galie N, Manes A, Negro L, Palazzini M, Bacchi-Reggiani ML, Branzi A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 394-403
  5. Benza RL, Miller DP, Barst RJ, Badesch DB, Frost AE, McGoon MD. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL Registry. Chest 2012; 142: 448-56
  6. Hoeper MM, Huscher D, Ghofrani HA, et al. Elderly patients diagnosed with idiopathic pulmonary arterial hypertension: Results from the COMPERA registry. Int J Cardiol 2013; 168: 871-80 
  7. Hoeper MM et al. Der Kardiologe 2010, DOI 10.1007/s12181-010-0269-z 
  8. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. European Respiratory Journal 2004; 23: 637-48 
  9. Madani MM, Auger WR, Pretorius V, et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2.700 patients. Ann Thorac Surg 2012; 94: 97-103; discussion 
  10. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011; 124: 1973-81 
  11. Kunieda T et al. Intern Med 1999; 38: 543-546 
  12. Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011; 124: 1973-81 
  13. Ghofrani HA et al. N Engl J Med 2013; 369: 319-29 
  14. Thenappan T et al. Eur Respir J 2010; 35: 1079-1087 
  15. Fedullo P. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Resp Crit Care Med 2011; 183 (12): 1605-13 
  16. Grünig E. et al. Nicht-invasive Diagnostik der pulmonalen Hypertonie ESC/ERS-Leitlinien mit Kommentierung der Kölner Konsensus-Konferenz 2010. Dtsch Med Wochenschrift 2010; 135: 67–77 
  17. Pressekonferenz „Gute Aussichten bei Pulmonaler Hypertonie, April 2014, Bayer Vital GmbH
Scroll to Top