Zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis eignen sich klassische Rheumamedikamente (DMARDs) nicht immer – Interleukin-6-Inhibitor als Alternative

Der ACR 2011 hat zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis weitere Optionen aufgezeigt: Wenn bei Versagen einer Kombinationstherapie aus Biologikum und DMARD eine Biologika-Monotherapie angezeigt ist, kann der Interleukin(IL)-6-Rezeptorblocker Tocilizumab das Mittel der Wahl darstellen. „Sollte die Kombinationstherapie aus einem Biologikum und einem DMARD z.B. wegen MTX-Unverträglichkeit keine Option sein, so zeigen die Studienergebnisse, dass Tocilizumab die Voraussetzungen für ein 1st-Line-Biologikum in der Monotherapie erfüllt“, resümierte Prof. Krüger, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie und Leiter des Rheumatologischen Praxiszentrums München: „Grundsätzlich sollte der Therapiealgorithmus in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis in dieser Hinsicht neu überdacht werden.“ [10]

Bei der Therapie der Rheumatoiden Arthritis eigenen sich die klassischen Rheumamedikamente (DMARDs) nicht immer
Bei der Therapie der Rheumatoiden Arthritis stellen die klassischen Basismedikamente (DMARDs), insbesondere Methotrexat (MTX), eine etablierte und wirksame Therapieoption dar. Deshalb hat sich ihr frühzeitiger Einsatz in der Behandlung der RA bewährt. Die Praxis zeigt jedoch, dass sich DMARDs nicht für jeden RA-Patienten eignen. Kontraindikationen, Unverträglichkeiten, eine nicht ausreichende Wirksamkeit und/oder eine schlechte Compliance sind Gründe dafür, dass der Einsatz der klassischen Basismedikamente (DMARDs) bei der Behandlung der RA bei manchen Patienten problematisch sein kann. Auch bei Non-Respondern ist die Fortsetzung der DMARD-Therapie kritisch zu hinterfragen. Daraus resultieren Therapieansätze ohne DMARDS. Laut der Kerndokumentation des Deutschen Rheumaforschungszentrums (Stand 2009) erhalten gut 30 % aller Biologika-Patienten kein begleitendes DMARD. Damit erhält etwa ein Drittel der RA-Patienten eine Monotherapie mit einem Biologikum. Auch internationale Patientenregister in den USA, Großbritannien und Schweden zeichnen ein ähnliches Bild. Prof. Dr. Harald Burkhardt, Leiter des Schwerpunktes Rheumatologie der Medizinischen Klinik II an der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main: „Die publizierten Daten zur Häufigkeit der Biologika-Monotherapie finden auch in der eigenen klinischen Praxis mit einem prozentualen Anteil von 23 % an der Gesamtzahl der in unserer Klinik mit biologischen DMARDs durchgeführten Behandlungen ihre Bestätigung.“ [10]

Biologika wie der Interleukin-6 (IL-6) Inhibitor verbessern Optionen der Rheumabehandlung
Biologika nehmen bei der Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) eine besondere Rolle ein. Sie richten sich gezielt gegen bestimmte, entzündungsverursachende Zytokine wie z.B. Interleukin-6 (IL-6) oder Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-alpha). Mittlerweile steht eine Vielzahl von Biologika zur Verfügung, die nach Prof. Krüger die therapeutischen Möglichkeiten der behandelnden Ärzte deutlich verbessert haben.

Monotherapie mit Tocilizumab im Vergleich zur Kombinationstherapie mit Tocilizumab plus Methotrexatüberzeugt
Aktuelle Ergebnisse der Studie ACT-RAY bestätigen: Bei der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) ist Tocilizumab (RoACTEMRA®) in der Monotherapie hinsichtlich des klinischen und radiologischen Ansprechens der Kombination mit Methotrexat (MTX) ebenbürtig. Untersucht wurden Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX, die entweder eine Mono- oder Kombinationstherapie erhielten. Patienten profitieren zudem von einer vergleichbar hohen Lebensqualität. Ist eine Kombinationstherapie aus Biologikum und DMARD keine Option und eine Biologika-Monotherapie angezeigt, kann der Interleukin(IL)-6-Rezeptorblocker Tocilizumab das Mittel der Wahl darstellen.

ACT-RAY – Studie belegt klinische und radiologische Wirksamkeit in Monotherapie
Die doppelblinde, randomisierte, zweijährige Phase-III-Studie ACT-RAY umfasst 556 Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf MTX. Die Patienten erhielten entweder Tocilizumab + MTX oder Tocilizumab + Placebo über 52 Wochen, wobei nach Woche 24 eine “add on“-Therapie mit einem weiterem DMARD bei unzureichendem Ansprechen möglich war. Nach Woche 52 wurden die Patienten offen behandelt. Auf dem EULAR 2011 wurde bereits der primäre Endpunkt ( DAS28-Remission < 2,6 zu Woche 24) präsentiert, welcher die ebenbürtige klinische Wirksamkeit der Tocilizumab Monotherapie belegt [6]. Dabei konnten in beiden Studienarmen vergleichbare Raten bei der DAS28-Remission von 34,8 % in der Monotherapie sowie 40,4 % in der Kombinationstherapie mit MTX (nicht signifikant unterschiedlich, p = 0,19), als auch dem EULAR-/ACR-Ansprechen erzielt werden. „Die jetzt beim ACR 2011 vorgelegten radiologischen 24-Wochen-Daten bestätigen die besondere Bedeutung des IL-6-Rezeptorblockers Tocilizumab in der Monotherapie nun auch im Hinblick auf die radiologische Progression“, berichtete Prof. Harald Burkhardt, Frankfurt, bei einer Pressekonferenz der Roche Pharma AG und Chugai Pharma Marketing Ltd. in Frankfurt. [10]

Das Fortschreiten der strukturellen Schädigungen der Hand- und Fußgelenke konnte in beiden Studienarmen fast vollständig gehemmt werden. 73,9 % der Patienten unter Mono- bzw. 80,1 % der Patienten unter Kombinationstherapie zeigten keine Progression zu Woche 24 im Gesamt-Genant-Sharp-Score (Change < 0,5) [7].

RAQoL (Rheumatoid Arthritis Quality of Life) fördert Lebensqualität für Rheumapatienten mit Monotherapie
Die Daten zum Patient Related Outcome (PRO), die auf der Selbsteinschätzung der Patienten beruhen, bestätigen den positiven Effekt von Tocilizumab auf die Lebensqualität von RA-Patienten, zeigen, dass die Schmerzen der mit Tocilizumab behandelten Patienten deutlich reduziert werden konnten. 

Die vorgestellten Daten zu den „Patient Related Outcomes (PRO)“ bestätigen den positiven Effekt von Tocilizumab auf die Lebensqualität von RA-Patienten. Der Vergleich des RAQoL (Rheumatoid Arthritis Quality of Life) in der ACT-RAY-Studie zu Woche 24 zeigte, dass sich die Lebensqualität der Patienten in beiden Studienarmen im gleichen Maß verbesserte. Ebenso wurde die körperliche Funktionsfähigkeit mittels HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) bei den Patienten in beiden Studienarmen gleichermaßen verbessert. Der Unterschied zwischen Mono- und Kombinationsarm war dabei statistisch nicht signifikant (p = 0,9323).

Das Schmerzempfinden, basierend auf der visuellen Analogskala (VAS), konnte in beiden Studienarmen vergleichbar stark reduziert werden. Es wurden keine signifikanten Unterschiede einer Tocilizumab-Monotherapie verglichen mit einer Kombinationstherapie (Tocilizumab + MTX) festgestellt. „Aus unserer Praxiserfahrung wissen wir natürlich“, so Prof. Klaus Krüger, München, „dass vor allem die Schmerzen einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität des einzelnen Patienten nehmen.“ [10] Dass Tocilizumab unter praxisnahen Behandlungsbedingungen in Hinblick auf die Patientenselbsteinschätzung zu guten Resultaten führt, hat auch schon die deutsche Studie TAMARA gezeigt [8]: Bereits ab dem ersten Tag nach der ersten Infusion reduzierten sich die im Patiententagebuch dokumentierten Kriterien Schmerz, Fatigue und Morgensteifigkeit kontinuierlich.

Außerdem wurden bei Verringerung der geschwollenen (Swollen Joint Count, SJC) und druckschmerzhaften (Tender Joint Count, TJC) Gelenke vergleichbare Resultate erzielt. Die geschwollenen Gelenke konnten in der Monotherapie mit Tocilizumab im Vergleich zum Ausgangswert bei Beginn der Therapie im Durchschnitt um fast 11,7 (11,3 bei Tocilizumab + MTX) reduziert werden. Die Zahl der druckschmerzhaften Gelenke wurde im Mittel um 17,0 (17,2 bei Tocilizumab + MTX) verringert.

ACT SURE – Ergebnisse unter „Real-Life-Bedingungen“ ergänzen ACT RAY Daten
In der offenen, einarmigen Phase-IIIb-Studie ACT SURE wurde Tocilizumab unter „Real-Life-Bedingungen“ untersucht. Die Ergebnisse einer Subgruppenanalyse zeigen, dass Tocilizumab in Monotherapie oder in Kombinationstherapie mit einem oder mehreren DMARDs vergleichbare Wirksamkeitsergebnisse erzielt [9]: Auch unter Alltagsbedingungen ist die Monotherapie zu Woche 24 hoch effizient. Dabei ließ sich bei keinem der untersuchten Wirksamkeitsendpunkte, dem EULAR-/ACR-Ansprechen und den Remissionskriterien nach DAS28 (< 2,6), SDAI und CDAI, ein signifikanter Unterschied zwischen den Therapiestrategien feststellen.

Fazit: Monotherapie der Rheumatoiden Arthritis mit dem zugelassenen Biologikum Tocilizumab ist eine belegte Option
Beim Einsatz in der Monotherapie bestehen Unterschiede in der Wirksamkeit sowie im Hinblick auf den Zulassungsstatus. So sind nur vier der aktuell verfügbaren Biologika für die Monotherapie ohne begleitendes DMARD zugelassen. In Fällen, in denen die Kombination eines Biologikums plus DMARD wegen den Nebenwirkungen/Non-Response des DMARD zu hinterfragen sind, können Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver RA vom Interleukin-6-Rezeptorblocker Tocilizumab profitieren. Der IL-6-Inhibitior hemmt in der Monotherapie nachweislich die radiologische Progression und zeigt eine hohe klinische Wirksamkeit. Tocilizumab ist für den Einsatz in der Monotherapie zugelassen. Die auf dem ACR 2011 vorgestellten Studiendaten legen nahe, dass insbesondere der Stellenwert von Tocilizumab (RoACTEMRA®) zur Monotherapie der Rheumatoiden Arthritis neu zu diskutieren ist.

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  2. Rheumatoide Arthritis – Therapie mit Biologika 

Quellen

  1. Kerndokumentation des Dt. Rheumaforschungszentrums (Stand 2009)
  2. Yazici Y et al., Bull NYU Hosp Jt Dis 2008; 66: 77-85
  3. Soliman MM et al., Ann Rheum Dis 2011; 70: 583-589
  4. Listing J et al., Arthritis Res Ther 2006; 8: R66
  5. Askling J et al., Ann Rheum Dis 2007; 66: 1339-1344
  6. Dougados M et al., EULAR 2011, Abstract OP0020
  7. Dougados M et al., ACR 2011, oral presentation 2628
  8. Feist E et al., EULAR 2010, Abstract SAT170
  9. Bykerk V et al., ACR 2011, Abstract 2218
  10. Post-ACR Pressekonferenz: Highlights vom ACR 2011, Roche und Chugai in der Rheumatologie, 22.11.2011, Frankfurt a.M.

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