Schweres Asthma – Behandlungspfad „Integrated Care Pathways“ (ICP) hilft bei Umsetzung der GINA-Leitlinien

Für schweres Asthma gibt es Antikörper als zusätzliche Therapieoption. Anti-Interleukin (IL)-5-Antikörper sowie Anti-IgE-Antikörper sind Biologika, die für eine Zusatzbehandlung in der Asthma-Therapie bei Erwachsenen empfohlen werden. Haben Erwachsene schweres Asthma, sieht das aktuell gültige Stufenschema der internationalen GINA- Leitlinien für eine optimale Asthmatherapie den Einsatz von Biologika in der additiven Therapie in Stufe 5 vor. Der aktuelle Behandlungspfad „Integrated Care Pathways“ (ICP) 2017 soll Mediziner bei der Umsetzung dieser Leitlinien unterstützen und das Management des schweren Asthmas optimieren.(1) 

Die Auswahl des geeigneten Biologikums für die Asthmatherapie wird von unterschiedlichen Faktoren wie klinischen Endpunkten (darunter z. B. die Exazerbationsrate oder Asthmakontrolle), Allergietests, IgE-Spiegel oder auch der Anzahl von Blut-Eosinophilen beeinflusst. Der aktuelle Behandlungspfad bietet Ärzten eine Hilfestellung bei der Entscheidung, welcher Patient mit schwerem Asthma für eine Behandlung mit Omalizumab oder einem Anti-IL-5-Antikörper infrage kommt (Abbildung):(1)

 

Um langwierige Therapieumwege zu vermeiden, empfehlen die Autoren des Behandlungspfads, bei schwerbetroffenen IgE-Asthmatikern mit erhöhten Eosinophilen im Blut zunächst die Indikation für den Anti-IgE-Antikörper Omalizumab zu prüfen. Grund dafür ist die umfassende Datenlage, die gesammelten Real-Life-Daten und die über zehnjährige praktische Erfahrung in der Therapie mit Omalizumab, die dem Biologikum eine hohe Wirksamkeit und ein gutes Sicherheitsprofil bestätigen. 

Omalizumab ist für erwachsene Patienten mit schwerem allergischem Asthma sowie als einziges zur Behandlung von Kindern ab sechs Jahren zugelassenes Biologikum angezeigt, wenn folgende Voraussetzungen der EU-Label-Kriterien erfüllt sind(2): 

• positiver Hauttest oder mittels in-vitro-Reaktivität nachgewiesene Sensibilisierung gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen;
• forciertes expiratorisches Einsekundenvolumen (FEV1) liegt bei ≤ 80% des altersentsprechenden Normwertes bei Erwachsenen und Jugendlichen (ab 12 Jahren);
• häufige Asthmasymptome am Tag oder in der Nacht;
• mehrfache (dokumentierte) Asthma-Exazerbationen unter Behandlung mit hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden (ICS) in Kombination mit einem lang wirksamen β2-Agonisten (LABA). 

Neben dem sehr guten Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil,(3,5) zeichnet sich Omalizumab insbesondere auch aufgrund des für die Therapie zugelassenen niedrigen Alters der Patienten aus. So konnte die Studie „Inner City Asthma Children“ zeigen, dass Omalizumab bei Kindern mit Asthma viral-bedingte Exazerbationen sowie die Dauer und Frequenz von Viruserkankungen reduziert. Die Erhöhung der ICS-Dosis hatte hingegen keinen Einfluss auf das Viren-induzierte Giemen.(3-5)  Zudem besteht die Möglichkeit, die Therapie mit Omalizumab bei ausbleibendem Ansprechen, d. h. bei Nichterreichen einer deutlichen Verbesserung der Asthmasymptome, bereits nach 16 Behandlungswochen zu stoppen. (1)  Omalizumab ist darüber hinaus unabhängig von der Blut-Eosinophilen-Zahl wirksam, im Gegensatz zu den IL-5- Inhibitoren.(6) 

Ist Omalizumab keine Therapieoption oder nicht indiziert, sollte die Gabe eines Anti-IL-5- Antikörpers geprüft werden. Anti-IL-5 wird folglich als Erstlinientherapie herangezogen, wenn erwachsene Asthmapatienten nicht allergisch sind und hohe Blut-Eosinophilen-Werte ≥ 300 bzw. 400 Zellen/mm3 aufweisen.(1)  Zudem ist der Einsatz von IL-5-Inhibitoren vorgesehen, wenn die Exazerbationsanzahl in den letzten 12 Monaten über drei bzw. vier lag und dies die Gabe systemischer Steroide erforderlich machte. Erfüllt ein Patient die oben genannten Kriterien für die Therapie mit einem IL-5-Inhibitor, ist eine 12-monatige Therapie vorgesehen. Zeigt sich nach diesem Zeitraum kein adäquates Therapieansprechen, also kein mindestens 50%-iger Rückgang der Exazerbationen bzw. keine klinisch relevante Reduktion der Exazerbationen, die die Gabe von systemischen Steroiden erforderlich machten, sollte die Therapie nach 12 Monaten gestoppt werden. 

Die Autoren des aktuellen Behandlungspfads sprechen sich für die Omalizumab-Behandlung bei schwerem Asthma aus. Für die Präferenz spricht, dass Ärzte mit dem Anti-IgE-Antikörper auf eine über zehnjährige Therapieerfahrung zurückblicken und auf ein günstiges Sicherheitsprofil vertrauen können. Darüber hinaus hebt sich Omalizumab gegenüber Anti-IL-5 durch die Möglichkeit eines 16-wöchigen Therapieversuchs ab. Unterstützt wird diese Präferenz zudem durch weitere Publikationen, in denen Omalizumab als bevorzugte Therapie für schwerbetroffene IgE-Asthmatiker hervorgeht.(6,7)

Schweres Asthma – Omalizumab nimmt dem Allergen den Partner (8)

Für Patienten mit schwerem IgE- Asthma (Stufe 5 gemäß Leitlinien) steht der monoklonale Antikörper Omalizumab (Xolair®) zur Verfügung. Dieser bindet das im Serum befindliche Immunglobulin E (IgE), das bei der Pathogenese allergischer Erkrankungen eine zentrale Rolle spielt. Die durch das IgE ausgelöste allergische Entzündungskaskade (Ausschüttung zahlreicher Entzündungsmediatoren wie Histamin, Leukotrienen oder Prostaglandinen durch Mastzellen oder basophile Granulozyten) wird somit unterbunden.(9)  Durch das Eingreifen von Omalizumab bereits auf dieser frühen Ebene der asthmatischen Pathogenese kann eine ganzheitliche Kontrolle des Asthmas erreicht werden. Dies schlägt sich in der deutlichen Reduktion verschiedenster Parameter wie der Anzahl von Asthmaanfällen, Notaufnahmen und Asthmasymptomen sowie der bemerkenswerten Verbesserung der Lebensqualität und Asthmakontrolle nieder. 

Nach aktuellem Zulassungsstatus kommt eine Behandlung mit Xolair® bei Patienten mit einem schweren persistierenden Asthma bronchiale als Zusatztherapie für eine verbesserte Asthmakontrolle in Betracht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: 

– Die Patienten sind mindestens sechs Jahre alt.

– Es ist von einem IgE-vermittelten Asthma auszugehen.

– Es liegt eine mittels positiven Hauttests oder mittels in-vitro-Reaktivität nachgewiesene
Sensibilisierung gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen vor.

– Auch unter der Behandlung mit hoch dosierten inhalativen Kortikostertoiden in
Kombination mit einem lang wirksamen β2-Agonisten ist es zu mehrfachen (dokumentierten) Asthma-Exazerbationen gekommen und die Patienten leiden unter häufigen Asthmasymptomen am Tag oder in der Nacht.

– Bei Jugendlichen und Erwachsenen jenseits des 12. Lebensjahres liegt das forcierte expiratorische Einsekundenvolumen (FEV1) unter 80% des altersentsprechenden Normwertes.

STELLAIR-Studie belegt Wirksamkeit zu Xolair bei schwerbetroffenen Patienten mit IgE-Asthma unabhängig von der Blut-Eosinophilenzahl (10) 

STELLAIR ist eine retrospektive, nicht-interventionelle Studie aus dem französischen Versorgungsalltag. An der Studie nahmen 78 aktive Studienzentren teil, insgesamt 872 schwerbetroffene Patienten mit IgE-Asthma wurden in die Studie eingeschlossen (davon 149 Kinder und 723 Erwachsene). Primäre Endpunkte waren die ärztliche Beurteilung nach GETE (Global Evaluation of Treatment Response) und die Reduktion der jährlichen Exazerbationsrate um ≥40%. Als weitere Kriterien zur Beurteilung des Therapieansprechens wurden die Reduktion der Hospitalisierung und des Gebrauchs von oralen/systemischen Kortikosteroiden (OCS) herangezogen. Der vor Studienbeginn dokumentierte Asthma- Therapiestatus ergab einen durchschnittlichen OCS-Gebrauch bei Erwachsenen von 34,4%, bei Patienten im Kindesalter lag der der OCS-Gebrauch bei immerhin 2,1%. Die Hospitalisierungsrate lag bei den erwachsenen Patienten vor Studienbeginn bei 1,7 und bei Kindern bei 2,3 im Jahr. Vor Start wiesen die Erwachsenen in der Studie eine jährliche Exazerbationsrate von 4,3 auf und bei den Kindern waren es 5,2 Exazerbationen pro Jahr.(11) 

• Die STELLAIR-Studie zeigte hohe Ansprechraten unter Xolair® (Omalizumab) bei schwerbetroffenen IgE-Asthmatikern (Erwachsene und Kinder) unabhängig von der Blut-Eosinophilenzahl vor Behandlungsbeginn.(11,12)
• Nach 12-monatiger Therapie mit Omalizumab verringerte sich die Exazerbationsrate deutlich: Bei erwachsenen Patienten um 58,6% und bei Kindern um 70,4%.(11)
• Nach 12 Monaten Therapie mit Omalizumab konnte die Hälfte der erwachsenen Patienten orale Kortikosteroide (OCS) vollständig absetzen.(11,12)
• Bereits nach 4-6 monatiger Behandlung führte die Behandlung mit Omalizumab zu einer Reduktion der jährlichen Exazerbationsrate um mehr als 40%.(11,12)

Quellen:

1. Bousquet J, Bruselle G, Buhl R et al., Care pathways for the selection of a biologic in severe asthma. Eur Respir J 2017; 50: 1701782. doi: 10.1183/13993003.01782-2017.
2. Fachinformation Xolair®.
3. Busse WW, Morgan WJ, Gergen PJ et al., Randomized trial of omalizumab (anti-IgE) for asthma in inner-city
   children. N Engl J Med 2011; 364: 1005-1015.
4. Kantor DB, McDonald MC, Stenquist N et al., Omalizumab is associated with reduced acute severity of
   rhinovirus-triggered asthma exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 1552-1555.
5. Teach SJ, Gill MA, Togias A et al., Preseasonal treatment with either omalizumab or an inhaled corticosteroid
   boost to prevent fall asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 1476-1485. 23 Esquivel A, Busse WW, Calatroni A et al., Effects of omalizumab on rhinovirus infections, illnesses and exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 985-992.

6. Menzella F, Galeone C, Bertolini F et al., Innovative treatments for severe refractory asthma: How to choose the right option for the right patient? J Asthma Allergy. 2017 Aug 30; 10: 237-247.
7. Domingo C. Overlapping effects of new monoclonal antibodies for severe asthma. Drugs. 2017 Oct; 77(16): 1769-1787. 
8. Pressegespräch anlässlich des ERS Kongresses, 16.09.2018
   „Personalisiertes Therapiemanagement – Im Fokus der Patient mit schwerem Asthma und COPD“, Veranstalter Novartis, Factsheet Schweres allergiebedingtes Asthma – Erkrankung und Therapie
9. Holgate S et al., The anti-inflammatory effects of Omalizumab confirm the central role of IgE in allergic
   inflammation. J Allergy Clin Immunol 2005; 115(3): 459-465.
10. Pressegespräch anlässlich des ERS Kongresses, 16.09.2018
    „Personalisiertes Therapiemanagement – Im Fokus der Patient mit schwerem Asthma und COPD“, Veranstalter Novartis, Medienmitteilung „Aktuelle Daten zu Novartis Xolair zeigen Wirksamkeit bei schwerbetroffenen Patienten mit IgE-Asthma unabhängig von der Blut-Eosinophilenzahl“ 
11. Humbert M et al., Eur Respir J. 2018; 51(5): pii: 1702523. 
12. Busse WW et al., Eur Respir J. 2018; 51(5): pii: 1800730. 
13. Pressegespräch anlässlich des ERS Kongresses, 16.09.2018
    „Personalisiertes Therapiemanagement – Im Fokus der Patient mit schwerem Asthma und COPD“, Veranstalter Novartis, Factsheet Behandlungspfad für den Einsatz von Biologika bei schwerem Asthma,