Schlaganfallrisiko nach Vorhofflimmern sowie orthopädischen Hüftoperationen oder Kniegelenkersatz läßt sich mit Rivaroxaban weiter senken

Die Behandlung von Patienten nach orthopädischem Hüftgelenkersatz oder Kniegelenkersatz und die Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern ist für die Betroffenen mit einem hohen Risiko verbunden, eine venöse Thromboembolie zu erleiden. Das Riskiko einen Schlaganfall oder eine Lungenembolie zu erleiden steigt somit an.

Hüftgelenkoperation oder Kniegelenkoperation nie ohne Thromboseprophylaxe

Patienten, die sich einer orthopädischen Hüftgelenk oder Kniegelenkoperation unterziehen, haben ein besonders hohes Risiko, eine Thromboembolie zu erleiden. Ohne eine effektive Thromboseprophylaxe würden ca. 60 % der Patienten nach einem orthopädischen Hüft- oder Kniegelenkersatz eine Thrombose erleiden. Daher gehört die Antithrombosetherapie zum Standard einer jeden Hüftgelenkoperation und Kniegelenkoperation. Ziel der Antithrombosetherapie ist  es dabei immer, einen optimalen Thromboseschutz zu gewährleisten. Der Kliniker steht hierbei einerseits vor dem Problem, dass die blutverdünnende Therapie bereits wenige Stunden nach der Operation begonnen werden muss, um einen optimalen Thromboseschutz zu gewährleisten. Andererseits muss er bei der Größe der Operationswunden nach den Operationen immer auch die Gefahr von Blutungskomplikationen bei der Nachsorge berücksichtigen.

Rivaroxaban senkt Thromboserisiko im Vergleich zum internationalen Therapiestandard

In den vier RECORD-Studien konnte gezeigt werden, dass das Thromboserisiko im Vergleich zum internationalen Therapiestandard mit Enoxaparin durch den Einsatz von Rivaroxaban deutlich gesenkt werden kann. Bei den Studien handelt es sich um Phase-III-Studien zur VTE-Prophylaxe (Prophylaxe der Venösen Thromboembolie = VTE)  bei orthopädischem Hüft- und Kniegelenkersatz, die belegen, dass etwa 50 % weniger Thrombosen unter Rivaroxaban auftreten, ohne dass es zu einem Anstieg schwerer Blutungskomplikationen kam. Auf Basis dieser Daten erhielt Rivaroxaban, Handelsname Xarelto®, im Jahr 2008 die Zulassung zur orthopädischen Hochrisikoprophylaxe.

Risiko von Thrombosen als auch Blutungskomplikationen – Übertragung von Studiendaten in den klinischen Alltag problematisch

Die Übertragung von Studiendaten in den klinischen Alltag kann problematisch sein. Während in klinischen Phase-III-Studien nur selektierte Patienten behandelt werden, die strenge Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen müssen und nach einem strikten Studienprotokoll behandelt werden, sind Alltagspatienten in der Regel älter und kränker und werden nach abteilungsspezifischen Vorgehensweisen behandelt, die zumeist weniger streng reglementiert sind. Dazu kommt, dass im Alltag sowohl Thrombosen als auch Blutungskomplikationen weniger gut dokumentiert werden als in Phase-III-Studien. Daher ist unklar, ob die Ergebnisse der RECORD-Studien auch bei unselektierten Patienten in der Alltagsversorgung zu reproduzieren sind.

VTE-Prophylaxe mit Rivaroxaban – verbesserte Effektivität nicht zu Lasten der Sicherheit

Durch Umstellung der VTE-Prophylaxe auf Rivaroxaban konnten die symptomatischen Ereignisse in der Universitätsklinik  Dresden auf 2,1 % reduziert werden, was einer relativen Risikoreduktion  von 49 % (VTE-Rate unter NMH 4,1 %) bzw. 63 % (unter Fondaparinux 5,6 %) entspricht.  Diese verbesserte Effektivität ging nicht zu Lasten der Sicherheit. Während die Rate schwerer Blutungen unter Xarelto® nur 7,5 % betrug, lag diese unter NMH (12,6 %) und Fondaparinux (11,1 %) deutlich höher, was ebenfalls einer 30- bis 40%igen Risikoreduktion entspricht. Blutungen, die zu einer chirurgischen Versorgung führten, konnten sogar um fast 70 % reduziert werden.

Verkürzung der Krankenhausverweildauer mit Rivaroxaban

Nach Umstellung der VTE-Prophylaxe konnte auch eine Verkürzung der durchschnittlichen Krankenhausverweildauer erreicht werden (8,3 Tage unter Rivaroxaban gegenüber 11,1 Tage unter NMH und 9,3 Tage unter Fondaparinux).

Auch wenn im Betrachtungszeitraum seit 2006 durch gesundheitsökonomische Effekte eine generelle Verkürzung der Verweildauer zu verzeichnen ist, zeigten weitere Analysen, dass sich die Verweildauer bei Patienten ohne Komplikationen zwischen den Gruppen Rivaroxaban, NMH und Fondaparinux nicht unterschieden, während sowohl Blutungen, chirurgische Revisionen und VTE-Komplikationen zu einer Verlängerung der stationären Behandlung führten. Somit ist davon auszugehen, dass die kürzere Verweildauer unter Rivaroxaban vor allem aufgrund der deutlichen Reduktion von postoperativen Komplikationen zu erklären ist.

Beurteilung der Register-Studie am Universitätsklinikum Dresden zur VTE-Prophylaxe

Das Studien-Register am Universitätsklinikum Dresden kann erstmals zeigen, dass die medikamentöse VTE-Prophylaxe mit Rivaroxaban auch bei großen unselektierten Patientenkohorten unter Alltagsbedingungen der bisherigen Standardtherapie mit NMH oder Fondaparinux überlegen ist – verbunden mit einer VTE-Risikoreduktion von ca. 50 %. Gleichzeitig konnte eine deutliche Reduktion der Blutungskomplikationen erreicht werden. Obwohl diese Ergebnisse nur auf Basis einer retrospektiven Analyse beruhen, sind diese aufgrund der Studiengröße mit insgesamt über 5.000 Patienten, des Einschlusses aller im Zeitraum behandelter Patienten und der ausschließlichen Auswertung von Ereignissen mit Behandlungskonsequenz für den Patienten aussagekräftig.

Vorhofflimmern erhöht auch das Risiko tiefer venöser Thromboembolien

Aber nicht große chirurgische Eingriffe sondern auch das Vorhofflimmern erhöhen das Risiko tiefer venöser Thromboembolien. Von den rund 250.000 Schlaganfällen, die sich pro Jahr in Deutschland ereignen, werden ca. 25 % durch Vorhofflimmern (VHF) verursacht. Vorhofflimmern ist damit die weitaus häufigste Ursache. Schlaganfälle auf dem Boden von Vorhofflimmern verlaufen dabei oft sehr schwer und sogar letal und sind häufiger als Ereignisse anderer Genese mit bleibenden Behinderungen verbunden.

Notwendigkeit einer effektiven Schlaganfallprophylaxe durch Antikoagulanzien

Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer effektiven Schlaganfallprophylaxe durch Antikoagulanzien. Bislang haben viele Vorhofflimmer-Patien­ten keine adäquate Behandlung erhalten, was wesentlich durch die Limita­tionen beim Einsatz von Antikoagulanzien aus der Klasse der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bedingt gewesen sein dürfte.

Faktor Xa-Inhibitoren – Alternative zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern

Seit Dezember 2011 ist mit dem oralen direkten Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban eine deutlich einfacher zu handhabende Alternative zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern verfügbar. Nach den Worten von Prof. Dr. med. Christoph Bode, Freiburg, ist sie in ihrer klinischen Effektivität den bisherigen Vitamin K-Antagonisten (VKA) mindestens ebenbürtig, bedingt aber signifikant weniger intrakranielle und letal verlaufende Blutungen. Das belegen die Daten der ROCKET AF-Studie (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), einer doppelblinden Phase-III-Studie, in der 14.264 Patienten mit nicht-valvulärem VHF und moderatem bis hohem Schlaganfallrisiko (mittlerer CHADS2-Score 3,5) mit einmal täglich 20 mg Rivaroxaban oder einem VKA (INR-Zielbereich 2 bis 3) behandelt wurden.

In klinischen Studien hat Rivaroxaban einen raschen Wirkungseintritt mit klarer Dosis-Wirkungsbeziehung sowie eine gute Bioverfügbarkeit gezeigt. Eine routinemäßige Gerinnungsüberwachung ist nicht notwendig, und es bestehen nur wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln.

Rivaroxaban zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien zugelassen

Rivaroxaban wird bereits zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien bei erwachsenen Patienten nach elektiven (geplanten) Hüft- oder Kniegelenkersatz-Operationen eingesetzt. Das Medikament ist der einzige neuartige Gerinnungshemmer, der in Studien in dieser Indikation übereinstimmend eine überlegene Wirksamkeit gegenüber Enoxaparin zeigen konnte.

Rivaroxaban ist in mehr als 110 Ländern weltweit zugelassen. Am 9. Dezember 2011 wurde Rivaroxaban zudem in der EU für die Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern und für die Behandlung von tiefen Venenthrombosen (DVT = deep vein thrombosis) sowie die Prävention wiederkehrender tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien nach einer akuten tiefen Venenthrombose bei Erwachsenen zugelassen.

Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban mit umfangreichem klinischen Studienprogramm

Aufgrund des umfangreichen klinischen Studienprogramms ist Rivaroxaban einer der zurzeit am intensivsten erforschten oralen, direkten Faktor-Xa-Inhibitoren weltweit mit einer großen Anzahl wissenschaftlicher Publikationen. Mehr als 75.000 Patienten nehmen an dem klinischen Entwicklungsprogramm für Rivaroxaban teil, in dem das Potenzial dieses Präparats in der Prävention und Therapie eines breiten Spektrums akuter und chronischer thromboembolischer Erkrankungen untersucht wird. Dazu gehören unter anderem die Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern, die Behandlung tiefer Venenthrombosen, die Prävention rezidivierender tiefer Venenthrombosen oder Lungenembolien und schließlich die Sekundärprävention des akuten Koronarsyndroms.

Quelle

Workshop
Freitag, 04.Mai 2012
Einblicke in die Anwendung und Ausblick auf zukünftige Optionen von Rivaroxaban

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    PD Dr. med. Jan Beyer-Westendorf, Dresden
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