Eine arterielle Hypertonie ist stets im Kontext anderer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen zu bewerten. Ein Typ 2-Diabetes, eine koronare Herzkrankheit (KHK), ein metabolisches Syndrom oder eine Nierenfunktionsstörung machen den Bluthochdruck-Patienten schnell zum „Hochrisiko-Hypertoniker“, der eine zuverlässige Blutdrucksenkung und zusätzliche protektive Strategien benötigt. Die Compliance ist dabei ein wichtiger Aspekt. Eine antihypertensive Fixkombination kann einen wichtigen Beitrag zum Schutz dieser Patienten leisten, so das Fazit eines Symposiums anlässlich des Kongresses der Deutschen Hochdruckliga in Berlin.
Mit jedem Blutdruckanstieg um 20 mmHg systolisch bzw. 10 mmHg diastolisch verdoppelt sich das kardiovaskuläre Sterberisiko, wie Metaanalysen zeigen.(1) Kommen weitere Risikofaktoren hinzu, etwa ein Typ 2-Diabetes, wird das kardiovaskuläre Sterberisiko nochmals verdoppelt bis vervierfacht.(2) So benötigen Hypertoniker, die zusätzliche Risiken für Herzinfarkt oder Schlaganfall aufweisen, eine besonders starke und zuverlässige Blutdrucksenkung. „Mehr als 200.000 Schlaganfälle gibt es jedes Jahr in Deutschland, 40 Prozent davon sind durch einen hohen Blutdruck verursacht“, so Prof. Dr. Roland Schmieder, Erlangen.
Zwei Drittel benötigen antihypertensive Kombinationsbehandlung
Vor dem Hintergrund dieser hohen Gefährdung ist es fatal, dass epidemiologische Daten nach wie vor bei Hypertonikern Kontrollraten von nur etwa 30 Prozent zeigen, betonte Schmieder. „Entscheidend ist, dass wir die Therapie nun im Alltag noch wirksamer und verträglicher machen“, sagte Prof. Dr. Jürgen E. Scholze, Direktor der Medizinischen Poliklinik, Charité Berlin. Eine Möglichkeit dafür sieht er in der frühen Kombination von hoch wirksamen und gut verträglichen Antihypertensiva. Denn: „Sowohl unter Studienbedingungen als auch im Alltag zeigt sich, dass rund zwei Drittel der Hypertoniker zwei oder mehr Antihypertensiva benötigen, um die Therapieziele zu erreichen.“
In ihrer Neubewertung der Leitlinien vom November 2009 hat die europäische Hypertoniegesellschaft ESH empfohlen, in bestimmten Fällen eine primäre antihypertensive Kombination in Erwägung zu ziehen.3 Dies etwa bei Hypertonikern mit hohem bzw. sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, wenn
- eine frühe Blutdruckkontrolle wünschenswert ist
- z.B. zusätzlich ein Diabetes mellitus oder eine Niereninsuffizienz vorliegt oder
- der Ausgangsblutdruck mehr als 20 mmHg systolisch bzw. 10 mmHg diastolisch über dem Zielwert liegt.
Ziel-Blutdruck ist dabei auch für Typ 2-Diabetiker und KHK-Patienten ein Wert unter 140/90 mmHg. Antihypertensive Fixkombinationen sind laut ESH zu bevorzugen. Argumente für die Kombination sind die höhere Wirksamkeit, eine bessere Verträglichkeit als bei hoch dosierter Monotherapie, das einfache Therapieregime und eine durch alle drei Aspekte günstig beeinflusste Compliance, so Scholze.
Kombination von Antihypertensiva des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) mit einem Kalziumantagonisten mit dem Vorteil Synergistischer Wirkmechanismen
Pathophysiologische Überlegungen sowie die positive Datenlage rücken die Kombination von Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) mit einem Kalziumantagonisten in den Vordergrund. Hervorzuheben sind Professor Scholze zufolge die komplementäre Wirkmechanismen auf RAS und Gefäße sowie antiischämische Effekte am Herzen und ein Ausgleich der Nebenwirkungen. Knöchelödeme sind unter der Kombination seltener als unter einer Monotherapie mit dem Kalziumantagonisten. Besonders für Typ 2-Diabetiker und Patienten mit metabolischem Syndrom ist zudem die Stoffwechselneutralität des Kalziumantagonisten vorteilhaft – dies z.B. im Vergleich zu den häufig in Kombinationen eingesetzten Diuretika.
Hypertoniker mit metabolischem Syndrom, Typ 2-Diabetes, Adipositas, stabiler KHK, Linksherzhypertrophie, Asthma oder COPD
Eine Kombination bietet sich besonders bei Hypertonikern mit metabolischem Syndrom, Typ 2-Diabetes, Adipositas, stabiler KHK, Linksherzhypertrophie, Asthma oder COPD sowie bei Hypertonikern mit einem hohen Schlaganfall- bzw. Demenzrisiko und bei Altershypertonie an, betonte der Hochdruckspezialist. Die Fixkombination hat zudem den Vorteil, dass die antihypertensive Therapie mit nur einer Tablette einmal täglich erfolgen kann. Das reduziert die Tablettenlast für Hochrisiko-Patienten und trägt so zur Therapietreue bei.
Quellen
1. Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913
2. Diabetes Care 1993
3. http://www.eshonline.org/Guidelines/ArterialHypertension.aspx
4. Neutel et al. ASH 2010 poster presentation (LB-PO 10)
5. The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559
6. Symposium: „Der „Hochrisiko“-Hypertoniker“: Eine Übersicht therapeutischer Strategien“, im Rahmen des Kongresses der Deutschen Hochdruckliga „Hypertonie 2010“; Dezember 2010, Berlin