Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP): Biomarker verhelfen zur richtigen Diagnose

Sind entzündliche Immunneuropathien erst einmal diagnostiziert, sind sie oft gut behandelbar. Dafür müssen aber die behandelbaren Fälle aus der großen Zahl der Polyneuropathien herausgefischt werden. Gesucht werden deshalb brauchbare Biomarker und Testverfahren. Tatsächlich gibt es bei der Elektrophysiologie oder bei Autoantikörpern neue diagnostische Ansätze, die Prof. Dr. Helmar Lehmann, Köln, anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung vorstellte.¹ Wird ein Patient mit chronischer inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) etwa mit intravenösem Immunglobulin (IVIG) behandelt, braucht es dann auch gute Instrumente, um den Therapieerfolg zu messen. PD Dr. Tim Hagenacker, Essen, plädierte für eine patientenindividuelle Kombination aus validierten klinischen Scores (INCAT, I-RODS) und objektiven Parametern (Vigorimetrie). Es sollte vermieden werden, eine Therapie zu früh als nicht ausreichend wirksam einzustufen.

Die Auswahl der richtigen Kriterien für die Diagnose der CIDP ist Lehmann zufolge nicht trivial, da die Vielzahl der unterschiedlichen, publizierten Scores und Kriterien eine teils stark variierende Sensitivität aufweisen. Zwar hätten Fachgesellschaften einen geeigneten Katalog an Diagnosekriterien aus Klinik, Elektrophysiologie und supportiven Elementen erstellt.² „Aber auch diese Kriterien sind umfangreich und mitunter wenig intuitiv“, sagte Lehmann, „weshalb die CIDP immer noch oft übersehen wird.“ Der Neurologe nannte eine US-amerikanische Studie, bei der die Reanalyse von 250 Patienten mit vermeintlich idiopathischer Polyneuropathie einen Anteil von 20 % CIDP-Patienten ergab.³

Segmentale Demyelinisierung bei CIDP-Patienten 

Weil es häufig auch atypische Symptome bei der CIDP gibt, die Erkrankung aber potenziell gut behandelbar sei, seien für ihre Diagnose bessere Biomarker vonnöten, so Lehmann. „In der Elektrophysiologie gewinnt die Dauer des distalen Muskelsummenaktionspotentials dMSAP an Bedeutung.“ Bei CIDP-Patienten zeigt die Neurographie eine segmentale Demyelinisierung, die Nerven leiten mit unterschiedlicher Geschwindigkeit und die Amplitude wird flacher und breiter. In einer Studie wurden für das dMSAP Absolutwerte mit hoher Spezifität größer 98 % für eine Demyelinisierung etabliert.⁴ Die gut reproduzierbaren dMSAP-Werte seien zwar nicht spezifisch für die CIDP, aber ein gutes Kriterium für Demyelinisierung, so Lehmann. Und können dann hilfreich sein, wenn andere Parameter für Demyelinisierung, wie zum Beispiel Reduktion der Nervenleitgeschwindigkeit oder Verlängerung der Distalen motorischen Latenz, nicht vorhanden sind.

Klinisch relevant könnten bald auch Autoantikörper gegen Neurofascin und Contactin-1 sein, zwei Proteine,  die im Bereich der Schwann-Zellen bzw. der Axone exprimiert werden. Die Antikörper seien zwar selten (bei weniger als 10 % der CIDP-Patienten), erklärte Lehmann, wiesen aber auf einen spezifischen Phänotypen hin (überwiegend motorisch, axonale Schädigung, kein Ansprechen auf Immunglobuline).⁵ In der Bildgebung schließlich wird neben dem schon länger angewandten Nervenultraschall nun auch das mittels MRT durchgeführte Diffusion Tensor Imaging (DTI) für die CIDP-Diagnostik erprobt. Mit DTI kann als wichtigster Kontrastparameter die fraktionale Anisotropie (FA) erhoben werden. Beispielsweise sei der FA-Wert bei peripheren Neuropathien und auch bei CIDP niedriger als in einem Kontrollkollektiv, wie Lehmann zufolge mehrere Studien ergeben hätten.⁶ Das DTI sei insbesondere für Nervenabschnitte möglich, die elektroneurographisch nicht untersucht werden könnten. Für die Praxis allerdings ist die Anwendung des DTI noch limitiert und weitere Forschung ist nötig.

Therapieerfolg bei der CIDP mit INCAT-Score und Vigorimetri messen

Grundsätzlich ist eine CIDP mit intravenösen Immunglobulinen, Steroiden oder Plasmapherese gut behandelbar. Für das IVIG Privigen^® beispielweise belegte die PRIMA-Studie ein Ansprechen bei 61 % der Patienten; maximale Griffstärke und motorische Funktionen verbesserten sich.⁷ In der Praxis stellt sich häufig die Frage, wie sich der Therapieerfolg am besten messen lässt. Für Hagenacker immer eine patientenindividuelle Entscheidung. „Was bildgebende Verfahren anbelangt, so sind diese noch nicht reif dafür, gerade längere Krankheitsverläufe im Verlauf zu beurteilen“. Hagenacker setzt unter anderem auf klinische Scores wie INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment) oder I-RODS (Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale). Der INCAT-Score fragt nach der Funktionstüchtigkeit von Armen und Beinen, lässt sich rasch durchführen und korreliere recht gut mit der Lebensqualität der Patienten. „Sensitiver bezüglich des therapeutischen Ansprechens ist z. B. der I-RODS. Die Skala erfasst verschiedene Items des täglichen Lebens“, erläuterte Hagenacker. Nützlich ist auch die Vigorimetrie: „Die Griffkraft zu messen ist nah an dem, was den Patienten bewegt.“ Wegen ihres sensitiven Ansprechens sei diese Testgröße gut geeignet, auf Therapieversagen frühzeitig hinzuweisen. Hagenacker riet generell, Testergebnisse immer über einen längeren Zeitverlauf zu betrachten, da Schwankungen in kurzen Zeitintervallen nicht aussagekräftig für die langfristige Entwicklung sind. Die Wirksamkeit einer Behandlung sollte auch nicht allein anhand von Skalen beurteilt werden, so Hagenacker. Denn häufig vorkommende neuropathische Schmerzen werden damit nicht erfasst.

Privigen^®

Außer zur Immunmodulation bei CIDP ist das polyvalente IVIG Privigen^® zugelassen zur Therapie des Guillain-Barré-Syndroms, des Kawasaki-Syndroms sowie bei primärer Immunthrombozytopenie (ITP; bei hohem Blutungsrisiko oder zur Korrektur der Thrombozytenzahlen vor einer Operation).⁸  Privigen^® verfügt unter anderem über eine hohe Konzentration (10 %-Lösung) und eine hohe Reinheit (IgG-Anteil ≥ 98 %).⁸ Die Lösung enthält keinen Zucker und ist bei Raumtemperatur (≤ 25 °C) durchgehend bis zu 36 Monaten lagerbar.⁹

Referenzen

1. Symposium „Neue Wege in der Diagnostik und Therapie von Immunneuropathien“ von CSL Behring anlässlich der 62. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung, Donnerstag, 15. März 2018, Berlin.
2. van den Bergh PYK et al. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society – First Revision. European Journal of Neurology 2010; 17:356-363.
3. Farhad K et al. Causes of neuropathy in patients referred as „idiopathic neuropathy“. Muscle Nerve 2016; 53(6):856-61.
4. Rajabally YA et al. A European multicentre reappraisal of distal compound muscle action potential duration in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Eur J Neurol 2012; 19(4):638-42.
5. Mathey, EK et al. Autoantibody responses to nodal and paranodal antigens in chronic inflammatory neuropathies. J Neuroimmunol 2017; 309:41-46.
6. Lichtenstein T. MRI biomarkers of proximal nerve injury in CIDP. Annals of Clinical and Translational Neurology 2018; 5(1):19-28.
7. Léger JM et al. Efficacy and safety of Privigen^® in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: results of a prospective, single-arm, open-label Phase III study (the PRIMA study). J Peripher Nerv Syst 2013; 18(2):130-40.
8. Fachinformation Privigen^®, Stand August 2017.
9. Cramer M et al. Stability over 36 months of a new liquid 10% polyclonal immunoglobulin product (IgPro10, Privigen) stabilized with L-proline. Vox Sang 2009; 96(3):219-225.