Aus Fehlern im Krankenhaus lernen

Krankenhäuser sind komplexe Organisationen, in denen sich im Zusammenspiel von Mensch, Organisation und Technik auch Fehler mit schwerwiegenden Folgen für Patienten ereignen. Fehlerlernsysteme können im Rahmen des klinischen Risikomanagement die Patientensicherheit erhöhen, denn jeder Fehler, der in einem Critical Incident Reporting System (CIRS) gemeldet wird, kann analysiert und durch geeignete Maßnahmen zukünftig vermieden werden. Als Impuls und Lernchance verstanden trägt Fehlerwissen so zur ständigen Verbesserung der Prozesse im Krankenhaus bei. Eine Studie der Universität Witten/Herdecke im Rahmen des vom Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie geförderten Forschungsprojekts "KnowMore" zeigt jedoch, dass sich die gewünschte flächendeckende Umsetzung des klinischen Risikomanagements noch im Anfangsstadium befindet.

"Krankenhäuser haben bei der Einführung eines CIRS zunächst mit ganz praktischen Problemen und Unsicherheiten zu kämpfen: Organisation und Zuständigkeiten, rechtlicher Rahmen, technische Umsetzung – da stellen sich viele Fragen", erklärt Prof. Dr. Sabine Bohnet-Joschko, Leiterin der Wittener Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen. "Wir meinen, dass sie vom Aufbau des Wissensmanagements in anderen Branchen lernen können." Die Universität Witten/Herdecke hat dazu nun in Zusammenarbeit mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) sowie der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) eine Expertenkonferenz durchgeführt, bei der die Partnerkrankenhäuser ihr Wissen und ihre Erfahrungen zum klinischen Risikomanagement austauschen sowie neueste Erkenntnisse mit Experten diskutieren konnten.

"Patientensicherheit ist auch ein Patientenrecht", betonte Prof. Dr. Dieter Hart, Direktor am Institut für Gesundheits- und Medizinrecht der Universität Bremen und Vorstandsmitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit, vor den anwesenden Klinikvertretern. "Fehlerlernsysteme sind eine gute Möglichkeit, die Qualität der Behandlungsprozesse im Krankenhaus zu steigern."

Mit dem Ziel, den Wissenstransfer auch zu anderen Krankenhäusern in Nordrhein-Westfalen zu ermöglichen, sollen die Konferenzergebnisse dokumentiert und in einem Lernmodul aufbereitet werden. "Damit wird den Krankenhäusern eine praxistaugliche Unterstützung bei der Einführung bzw. Weiterentwicklung eines klinischen Risikomanagements gegeben", sagt Burkhard Fischer von der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen.

Kontakt:
Prof. Dr. Sabine Bohnet-Joschko
Tel.: 02302/ 926-505
Email: sabine-bohnet@uni-wh.de
(idw, 09/2010)

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