Aus der Fehleranalyse gemeinsam lernen

Unter <www.kh-cirs.de> werden erstmalig bundesweit kritische Ereignisse veröffentlicht, die von überregionaler Bedeutung für die Patientenversorgung sind. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutsche Pflegerat (DPR) starten mit dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ein Projekt, das es allen Kliniken ermöglicht, aus den Fehlern anderer zu lernen.

Freiwillige Fehlerberichts- und Lernsysteme – Critical-Incident-Reporting-Systeme (CIRS) – finden als Bestandteile des klinischen Risikomanagements zunehmend Verbreitung. Dabei ermöglicht ein CIRS, kritische Ereignisse rund um den Behandlungsprozess im Krankenhaus zu erkennen, sie zu analysieren und mögliche Schäden durch vorsorgende Maßnahmen zu verhindern. Die Erfassung zielt darauf ab, aus diesen kritischen Ereignissen zu lernen und einer Wiederholung vorzubeugen. CIRS haben nicht das Ziel, Schuld- oder Haftungsfragen zu klären.

Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ist fächer- und berufsgruppenübergreifend angelegt und richtet sich vor allem an Kliniken, die bereits ein hausinternes funktionierendes Fehlerberichtssystem betreiben. Diese können hier besonders wichtige oder lehrreiche Fälle zum gemeinsamen Lernen zur Verfügung stellen oder den Kommentar eines Fachexperten zu einem besonderen Fall erbitten. Aber auch die Qualitätsbeauftragten aus Kliniken ohne eigenes CIRS bzw. Mitarbeiter aus allen Bereichen des Krankenhauses können unter <www.kh-cirs.de> berichten.

Eingehende Berichte werden durch die zuständigen Mitarbeiter des ÄZQ anonymisiert und klassifiziert. Danach werden sie veröffentlicht. Die Projektträger haben eine Steuergruppe eingerichtet, die den Fachkommentar organisiert und die Klassifikation des Falls überprüft. Zudem soll regelmäßig ein „Fall des Monats“ veröffentlicht und bei Bedarf auf besonders relevante Gefahrensituationen hingewiesen werden.

Die Critical Incident Technik ist seit den 1940er Jahren bekannt, stammt aus der Verhaltenspsychologie und wird in unterschiedlichen Umgebungen eingesetzt, wie z.B. in der Luftfahrt. Im Grundsatz geht es darum, Arbeitsumgebungen zu erforschen und zu optimieren.

Grundsätzlich können Mitarbeiter aller Berufsgruppen im Krankenhaus, die direkt oder indirekt an der Patientenbehandlung beteiligt sind, das KH-CIRS-Netz Deutschland nutzen. Die wesentlichen Grundsätze eines CIRS sind: Freiwilligkeit, Sanktionsfreiheit, Vertraulichkeit, Anonymität, Rückkopplung mit allen.

Ansprechpartner für die Presse:

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Dr. Christian Thomeczek (Geschäftsführer im ÄZQ)
Telefon: 030-4005 2500
E-Mail: mail@azq.de

Aktionsbündnis Patientensicherheit
Prof. Dr. Dieter Hart (Vorstandsmitglied)
Telefon: 0228-738366
E-Mail: hart@uni-bremen.de

Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr. Bernd Metzinger, MPH (Geschäftsführer Dezernat Personalwesen und Krankenhausorganisation)
Telefon: 030-398010
E-Mail: b.metzinger@dkgev.de

Deutscher Pflegerat e.V.
Ricarda Klein (Vizepräsidentin des Deutschen Pflegerats, Geschäftsführerin des Verbands der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätskliniken und Medizinischen
Hochschulen Deutschlands VPU e.V.)
Telefon: 030-2191 5757
E-Mail: r.klein@deutscher-pflegerat.de
(idw, 07/2010)

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