Antikoagulation überdenken – Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) erleichtern das Therapiemanagement

Zu dauerhaft antikoagulierten Patienten gehören Patienten mit Vorhofflimmern, die so vor einem Schlaganfall geschützt werden können. Aber auch Patienten nach großen orthopädischen Operationen können mit einer prophylaktischen Antikoagulation vor Thromboembolien geschützt werden. Personen mit Tiefen Venen-Thrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) müssen mit Antikoagulanzien behandelt werden, um eine Ausdehnung des Thrombus zu verhindern und schwerwiegende Folgen zu vermeiden.

Gerinnungshemmende Medikamente können das Blutungsrisiko erhöhen, deshalb ist der sorgsame Umgang mit Antikoagulanzien eine ärztliche Aufgabe, die immer wieder eine sorgfältige Abwägung des Risikos für Thromboembolien und Blutungen erfordert. Dies gilt insbesondere für Patienten, die sich während der Therapie einem operativen Eingriff unterziehen müssen.

Bridging bei Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Bei dauerhaft antikoagulierten Patienten muss die gerinnungshemmende Therapie im
 Falle eines invasiven Eingriffs oder chirurgischer Versorgung oftmals unterbrochen werden. Die lange Halbwertszeit der bisher zur Langzeitantikoagulation eingesetzten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erfordert häufig eine überbrückende Gabe von Antikoagulanzien mit kürzerer Halbwertszeit (Bridging), wobei das eingriffsbedingte Blutungsrisiko wie auch das Risiko thromboembolischer Komplikationen als Folge der Grunderkrankung abgeschätzt werden müssen. Mittlerweile stehen neue orale Antikoagulanzien (NOAK) wie Rivaroxaban zur Schlaganfall- Prophylaxe bei Vorhofflimmern und Therapie venöser Thromboembolien zur Verfügung. Im Gegensatz zu den VKAs erfordern die NOAKs in der perioperativen Phase keine überbrückende Antikoagulation

Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) – perioperatives Management

Mit der zunehmenden Verbreitung der neue orale Antikoagulanzien (NOAK) stellt sich die Frage, wie das perioperative Management bei diesen Wirkstoffen erfolgen soll. Die neuen oralen Antikoagulanzien erfordern kein routinemäßiges Bridging wie die Vitamin-K-Antagonisten, sondern lediglich eine perioperative Pause. Sie sollen mindestens 24 h vor einem geplanten Eingriff abgesetzt werden, bei Nierenfunktionsstörung ggf. früher (z. B. Dabigatran 4-5 Tage). Bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko wird empfohlen, dass die letzte Einnahme spätestens 48 h präoperativ erfolgt. Postoperativ kann die orale Antikoagulation wieder aufgenommen werden, wenn die Hämostase gesichert ist. Das ist frühestens nach 8 Stunden der Fall, bei Patienten nach größeren Operationen oder mit erhöhtem Blutungsrisiko jedoch später. (1)

Blutungsmanagement unter Antikoagulanzien

Für die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) ist derzeit kein spezifisches Antidot verfügbar. Nach der neuen britischen Leitlinie  zur Behandlung von Blutungen unter Antikoagulanzien (2) sollten Ärzte im Falle einer Blutung unter NOACs die Antikoagulation unterbrechen und allgemeine blutungsstillende Maßnahmen ergreifen. Bei lebensbedrohlichen Blutungen kann die Anwendung von PCC (Prothrombinkomplex Konzentrat), aPCC und rekombinantem Faktor VII in Betracht gezogen werden.

Umstellung von Vitamin K Antagonisten (VKA) auf ein neues orales Antikoagulans (NOAK)

Ist eine Umstellung von Vitamin K Antagonisten (VKA) auf ein neues orales Antikoagulans (NOAK) geplant, sollte nach dem Absetzen des VKA der INR Wert regelmäßig gemessen werden, bis der Wert das untere Ende des therapeutischen Bereichs erreicht. Dann wird die Behandlung mit dem NOAK begonnen. Beim Wechsel (Switching) von subkutaner Antikoagulation (z. B. NMH) erfolgt nach Beendigung der Behandlung mit NMH die erste Gabe des NOAK zu dem Zeitpunkt, an dem die nächste Injektion fällig gewesen wäre. Bei intravenöser Antikoagulation wird das NOAK erstmals mit der Beendigung der Infusion verabreicht. (3)

  1. Bauersachs et al Klinikarzt 2012; 41: 424-431
  2.  Makris M et al. On behalf of the British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the management of bleeding in antithrombotic agents. Br J Haematol. 2013 Jan;160(1):35-46
  3. Fachinformationen Xarelto ® 10mg/15mg/20mg Filmtabletten, Stand Mai 2013
  4. Fortschritte in der oralen Antikoagulation
    Veranstalter: Bayer HealthCare
    Presseworkshop 19.07.2013, Roggenburg
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