Seit 2009 wird die Brustkrebs-Früherkennungsuntersuchung (Mammografie-Screening) deutschlandweit angeboten. Dazu bekommen Frauen im Alter zwischen 50 und 69 alle zwei Jahre eine Einladung zur Mammografie und eine Informationsbroschüre (Merkblatt). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), eine Entscheidungshilfe zu entwickeln, um Frauen beim persönlichen Abwägen von Vor- und Nachteilen besser zu unterstützen. Diese Entscheidungshilfe hat das IQWiG jetzt in ihrer finalen Fassung veröffentlicht. Darin eingeflossen sind Vorschläge aus der Anhörung ebenso wie Ergebnisse weiterer Nutzertests.

Zweistufiger Prozess

Der Auftrag wurde in zwei Stufen bearbeitet: Die erste Stufe umfasste die Überarbeitung des seit 2010 im Mammografie-Programm eingesetzten Merkblatts und des Einladungsschreibens. Dieses vom IQWiG erarbeitete Merkblatt wird bereits seit Januar 2016 mit den Einladungen zur Mammografie verschickt.

In der zweiten Stufe wurde das Merkblatt zusammen mit Wissenschaftlern und Wissenschaftlerinnen der Universitätsklinik Hamburg zu einer Entscheidungshilfe weiterentwickelt und das Einladungsschreiben entsprechend angepasst. Die Entwürfe hatte das Institut im März 2016 vorgelegt und in einem Stellungnahmeverfahren zur Diskussion gestellt. In die jetzt als Abschlussbericht veröffentlichte Fassung sind die Ergebnisse des Stellungnahmeverfahrens eingeflossen sowie letzte Änderungen, die sich aus einem abschließenden Nutzertest der Materialien an 1000 Frauen ergaben.

Entscheidungsfindung wird unterstützt

Ein wesentliches Element der Weiterentwicklung ist ein „Instrument zur Präferenzklärung“. Dazu fasst die Entscheidungshilfe auf einer Doppelseite die wesentlichen Vor- und Nachteile der Teilnahme an der Mammografie noch einmal zusammen. Jede Frau kann dann für sich einordnen, wie wichtig der eine oder andere Aspekt für sie ist.

Im abschließenden Nutzertest zeigte sich, dass die Mehrzahl der Frauen diese Kombination aus Zusammenfassung und Möglichkeit zur Bewertung gut fand, auch wenn nicht jede die Bewertung nutzte. „Dieses Instrument ist vor allem als Angebot für Frauen gedacht, deren Entscheidung noch nicht feststeht“, sagt Klaus Koch.

Differenzierung nach Alter aufgegeben

Im Vorbericht hatte das Institut vorgeschlagen, Vor- und Nachteile der Mammografie getrennt darzustellen für die beiden Altersgruppen 50-59 und 60-69 Jahre. So sollte für die Frauen auch ableitbar sein, wie die Bilanz für eine Teilnahme über 20 Jahre ausfällt.

Im abschließenden Nutzertest zeigte sich einerseits, dass die Darstellung von Vor- und Nachteilen getrennt für die beiden Altersgruppen zwar von der Mehrzahl der Frauen positiv bewertet wurde. Allerdings waren nur relativ wenige Frauen in der Lage, anhand der Angaben selbst die Vor- und Nachteile über den gesamten Teilnahme-Zeitraum von 20 Jahren abzuleiten. Vor allem aus diesem Grund wurden in der finalen Version nun Schätzungen zu einer Teilnahme über 20 Jahre hinweg aufgenommen. „Wir haben auch eine Ergänzung der Darstellung für zwei Altersgruppen erwogen“, sagt Klaus Koch: „Allerdings hätte das zu einer Überfrachtung geführt. Wir haben deshalb die Darstellung für die beiden Altersgruppen gestrichen.“

Um die Unsicherheiten der Schätzungen deutlich zu machen, wurden die Angaben als Spannen formuliert. Demnach werden von 1000 Frauen, die im Alter zwischen 50 und 69 regelmäßig an der Mammographie-Früherkennung teilnehmen, 2 bis 6 durch den Test vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt. Dem steht als wichtiger Nachteil gegenüber, dass 9 bis 12 von 1000 Frauen eine sogenannte Überdiagnose erhalten.

Frauen finden Informationen zu Überdiagnosen wichtig

Mit dem Begriff Überdiagnose ist gemeint, dass bei einem Teil der Frauen Brustkrebs diagnostiziert wird, der ohne Früherkennungsuntersuchung nie aufgefallen und nie behandlungsbedürftig geworden wäre. Für diese Frauen wäre es also besser, wenn der Krebs gar nicht erst gefunden würde. Ein Grund: Es gibt kleine Tumore, die langsam oder gar nicht wachsen. Im Projekt bestätigte sich, dass viele Frauen noch nie von dieser Tatsache gehört hatten.

Überdiagnosen verständlich zu erklären, stellt eine Herausforderung dar. Auf Anregung der Frauen aus dem Nutzertest wurde ein grafisches Beispiel entwickelt, um diesen Nachteil besser zu beschreiben. Klaus Koch dazu: „Informationen zu Überdiagnosen sind aber bei allen Früherkennungsuntersuchungen wichtig, hier sehen wir einen grundsätzlichen Aufklärungsbedarf.“

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Den Vorbericht für dieses Projekt hatte das IQWiG im März 2016 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens, das auch eine mündliche Erörterung beinhaltete, wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im September 2016 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.


idw 2016/11