Update NeuroIntensiv- und Notfallmedizin: ANIM 2019 bot spannende Themenvielfalt

Update NeuroIntensiv- und Notfallmedizin: ANIM 2019 bot spannende Themenvielfalt

„Ich bin begeistert von dem Feeling auf dem ANIM-Kongress!“, so DGNI-Past-Präsident Prof. Dr. Georg Gahn M.B.A, Karlsruhe, schon während der Kongresseröffnung im gut besuchten Plenum bei der feierlichen Übergabe der Forschungsförderungspreise zur Auszeichnung junger Ärzte und Wissenschaftler. „Unsere Themen stehen im Brennpunkt der Medizin!“ Mit dem Schwerpunkt in der Forschung, wissenschaftlichen Fortschritten und der Fortbildung aller in der NeuroIntensivmedizin tätigen Berufsgruppen präsentierte sich die DGNI als eine weiterhin wachsende Gesellschaft mit einer steigenden Zahl von Neurochirurgen.

Die Intention des Tagungspräsidenten Prof. Dr. Helmuth Steinmetz, Frankfurt am Main, auf der diesjährigen ANIM die erfolgreich etablierte NeuroIntensivmedizin weiter kreativ voranzubringen, wurde an den drei Kongresstagen in vielen anregenden Diskussionen zu den vielfältigen Tagungsthemen erfolgreich umgesetzt. Besonders am Herzen lagen ihm alle interdisziplinären Themen, die Neurologie und Neurochirurgie als Kernfächer der DGNI verbinden, vor allem die Schlaganfallbehandlung, alle intensivmedizinischen Themen und die Weiterentwicklung der gemeinsamen Neuro-Intensivpflege, die er besonders hervorhob: „Erneut hat die ANIM ihre Vorbildfunktion hinsichtlich Integration der Pflege in ein Kongressprogramm unter Beweis gestellt.“ Dies sei das besondere Verdienst der vier Mitglieder der Pflegeprogrammkommission mit ihrer Kreativität und „Selbstorganisation“.

Thematische Tagungsschwerpunkte waren unter anderem die Prä- und die Posthospitalphase der Schlaganfallbehandlung sowie die Subarachnoidalblutung und die Neuroinfektiologie. Aktuelle Erkenntnisse zur Sekundärprophylaxe und zur Akutversorgung beim Schlaganfall waren ein weiterer Schwerpunkt. Wie Prof. Dr. Armin Grau, Präsident der DSG aus Ludwigshafen am Rhein, hervorhob, bietet Deutschland zwar mit über 300 zertifizierten Stroke Units in der Akutversorgung eine gute Qualität, doch fehlt im Bereich der Nachsorge ein gutes Konzept.

Zwei spannende DSG-Symposien berichteten über neueste Erkenntnisse zur Sekundärprophylaxe und zur Akutversorgung beim Schlaganfall. Prof. Dr. Joachim Röther, Hamburg, stellte den aktuellen Stand der Neurovaskulären Netzwerke mit 324 zertifizierten Stroke Units vor. Zur Akutversorgung des Schlaganfalls stellte Prof. Dr. Darius Nabavi, Berlin, die im Europäischen Vergleich gute Entwicklung der Netzwerke in den Stroke Units und bei den Interventionalisten heraus, wobei jedoch die Verlegungsprozesse zur mechanischen Thrombektomie noch stark unzureichend seien und in der Mehrzahl deutlich über 60 Minuten liegen. Prof. Dr. Gerhard Hamann, Günzburg, stellte in seinem Vortrag die Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie an aktuellen Studien vor und rief dazu auf, auch Patienten mit einem späten Zeitfenster von 6 bis 16 Stunden, in Einzelfällen bis zu 24 Stunden, zur Thrombektomie zu identifizieren nach dem Credo „Eher behandeln als nicht behandeln“. Dass intravenöse Thrombolyse und Thrombektomie effektive Behandlungsoptionen im erweiterten Zeitfenster und bei unbekanntem Zeitbeginn bei ausgewählten Patienten sein können, stellte Prof. Dr. Christian Gerloff, Hamburg, an detaillierten Ergebnissen aus der Wake-Up- und der EXTEND-Studie vor.

Ein wichtiger Fokus lag wieder auf Konzepten der Ausbildung und Nachwuchsförderung. Das erstmals von DGN und DGNI entwickelte praxisnahe Curriculum für neurologische Notfallmedizin zur Unterstützung der praktischen Ausbildung junger Assistenzärzte in den Notaufnahmen der Krankenhäuser wurde gut angenommen.

Der Emergency Neurologic Life Support (ENLS) Kurs, der nach dem erfolgreichen Start auf der letzten ANIM auch in diesem Jahr angeboten wurde, war mit über 90 Teilnehmern bestens besucht. Der von NeuroIntensiv-Medizinern und Notärzten entwickelte und von zertifizierten ENLS-Trainern durchgeführte Reanimationskurs für alle Neuro-Notfälle von Hirnblutung, Neurotrauma bis zur Myasthenen Krise vermittelte fachdiszipinübergreifend Algorithmen, Protokolle und Checklisten für das Notfallmanagement in den ersten Stunden nach Eintreffen des Patienten mit 14 verschiedenen Krankheitsbildern – überaus hilfreich für alle, die neurologische Notfälle während der kritischen ersten Stunden in der Rettungsstelle und auf der Intensivstation behandeln. „Die große Resonanz hat unsere Erwartungen noch weit übertroffen“, so ENLS-Kursdirektorin Dr. med. Katja Wartenberg, Leipzig.

Bis auf den letzten Platz besetzt war das Präsidentensymposium zu dem hochbrisanten Thema „Die Zukunft der Notfallversorgung in Deutschland“, das Prof. Dr. Helmuth Steinmetz ganz bewusst gewählt hatte: „Das Thema ist zugegeben sehr politisch, gleichwohl auch für alle im Notfall- und Bereitschaftsdienst Tätigen hochaktuell.“ Vor der kontrovers geführten Podiumsdiskussion zur geplanten neuen Notfallversorgung gab es Vorträge mit sehr unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen und verschiedenen Sichtweisen.
Prof. Dr. André Gries, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), gab mit seinem Vortrag „Ambulante und stationäre Notfallversorgung – Quo vadis?“ einen Überblick über die stark gestiegene Inanspruchnahme der Notaufnahmen, lange Wartezeiten, Überlastung und Unzufriedenheit des Personals sowie steigende Kosten.
Der Vorsitzende des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-Gesundheit) Prof. Dr. Ferdinand Gerlach, Frankfurt am Main, stellte als „bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“ das Konzept einer integrierten, komplett neu strukturierten Notfallversorgung mit ausgewählten Empfehlungen zum „Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen“ vor. Mit dem Ziel einheitlicher effizienter und transparenter Prozesse mit digitaler Vernetzung aller Beteiligten sollen die Patienten in den nach einheitlichen Notfallalgorithmen strukturierten zentralen Anlaufstellen nach einer vorigen telefonischen Erstberatung zentral weiterverteilt werden.
Der Präsident der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), Martin Pin, Düsseldorf, gab in seinem Vortrag „Ersteinschätzung in Notfallzentren“ kritisch zu bedenken, dass in jedem Fall „eine Ersteinschätzung nach Dringlichkeit und Bedarf“ geleistet werden müsse. Für die Patientensicherheit sei es entscheidend, dass Hochrisikopatienten unmittelbar und ohne Verzögerungen ärztlich behandelt werden. Nach Ansicht der DGINA müssten Notfallpatienten mit einer validierten Ersteinschätzung von notfallmedizinischen Spezialisten versorgt werden, wie derzeit in den Notaufnahmen der Krankenhäuser.
„Meine anfängliche Sorge, dass die politische Thematik des Präsidentenprogramms etwas zu ‚trocken‘ geraten könnte, erfüllte sich glücklicherweise nicht“, so Helmuth Steinmetz. „Die Vorträge der eingeladenen Sprecher sowie die anschließende Podiumsdiskussion ließen keine Trockenheit aufkommen, waren für mich und andere eine echte Horizonterweiterung und noch dazu politisch besonders aktuell.“

Ein besonderes Highlight der Tagung war das Symposium mit dem provokanten Titel „Irreversibler Hirnfunktionsausfall (IHA) und Organspende – zwei Seiten einer Medaille?“
Dr. Axel Rahmel, Medizinischer Direktor der Deutschen Stiftung Organspende (DSO), referierte den aktuellen Stand der Organspende in Deutschland mit einem Aufschwung 2018 von insgesamt 955 Organspendern und zeigte die aktuellen Bemühungen des Bundesministeriums für Gesundheit, die Situation in Deutschland mit dem Gesetz für bessere Zusammenarbeit und bessere Strukturen bei der Organspende (GZSO) grundlegend zu verbessern. Erfreulich für die NeuroIntensivmediziner war es, dass die Anregungen der DGNI in dem Gesetzentwurf berücksichtigt wurden.
Dr. Thomas Vogel, Transplantationschirurg aus Münster, veranschaulichte die Bedeutung der Organprotektion und der Organkonservierung und zeigte eindrucksvoll, wie durch normotherme maschinelle Perfusion der Organe mit Blut bessere Ergebnisse bei der Organtransplantation erzielt werden können als durch die herkömmliche Kühlung der Organe mit Nährlösungen.
Die kontroversen Aspekte der Vorträge wurden von Referenten, Vorsitzenden und Zuhörern engagiert diskutiert. Wie Prof. Dr. Georg Gahn zusammenfassend feststellte, wurde am Ende aber doch deutlich, dass die IHA-Diagnostik eher die eine Seite einer Medaille darstellt, während sich auf deren anderer Seite die Organtransplantation befindet.

In der gut besuchten Session „Zur Qualitätsdiskussion in der Neuro-Intensivmedizin – Bestimmt die Gesundheitspolitik das Behandlungsergebnis?“ wurde offenkundig, wie sehr die Politik inzwischen auf medizinische Fragestellungen einwirkt.
Seitdem Krankenhäuser bundesweit gesetzlich verpflichtet sind, jährliche Qualitätsberichte zu veröffentlichen, werden die Inhalte und Maßnahmen der Behandlungen als Raster vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vorgegeben. Unter anderem gehört dazu auch die Sterblichkeitsrate der Patienten. „Wir haben das Unbehagen, dass der Parameter der Sterblichkeit die Aufgabe hat, Hebel in der deutschen Gesundheitspolitik zu sein“, so Prof. Dr. Frank Joachim Erbguth, Nürnberg. In seinem Vortrag „Der Qualitätsindikator ‚Sterblichkeit beim Schlaganfall‘ ist ein Irrweg!“ veranschaulichte er den alltäglichen Umgang auf einer Neuro-Intensivstation mit Patienten, bei denen – etwa nach einem Schlaganfall – der Kampf um das Leben nicht um jeden Preis erwünscht ist. Sobald eine entsprechende Patientenverfügung die Limitierung der ärztlichen Behandlung festlegt, kann das den Abbruch und Verzicht auf Beatmung und künstliche Ernährung sowie den Therapiewechsel zur palliativen Versorgung bedeuten. Wie Erbguth betonte, impliziere die Berücksichtigung der Patienten-Selbstbestimmung auch einen menschenwürdigen Tod im Krankenhaus und eine engagierte Sterbebegleitung auf einer Palliativstation. Mortalität sei deshalb kein Qualitätsindikator und es könne nicht sein, dass Krankenhäuser schlecht bewertet werden, in denen Patienten sterben und andererseits Krankenhäuser gut bewertet werden, weil sie ihre sterbenskranken Patienten noch in Pflegeeinrichtungen weiterverlegen.
Auch das Beispiel der Schlaganfalltherapie zeige, dass die Überlebensrate kein geeignetes Qualitätskriterium sein kann. So bringe die inzwischen häufig und effektiv eingesetzte Thrombolyse zur Gerinnselauflösung, ein Durchbruch bei der Therapie des akuten Schlaganfalls, „beim Ringen um ein besseres Outcome einen funktionellen Erfolg, aber gleichzeitig eine erhöhte 30-Tages-Sterblichkeit“. Während die Thrombolysetherapie das Ausmaß an Behinderungen nach einem Schlaganfall senkt und den meisten behandelten Patienten ein besseres längeres Überleben bringt, birgt die Behandlung gleichzeitig die Gefahr einer Hirnblutung, die bei etwa 1% der Patienten eintritt und einen früheren Tod im Krankenhaus bedeuten kann.
Nach Erbguths Erfahrung bieten solche vernünftigen Argumentationen in einem freiwilligen Peer-Review eine effektive Möglichkeit, dass Mortalität zum Beispiel beim Schlaganfall differenziert eingeschätzt wird und dass Patienten begründet im Krankenhaus sterben dürfen – und zwar ohne negative Bewertung im Qualitätsbericht.

Einen umfassenden Einblick in die bundesweite NeuroIntensivmedizinische Versorgungsstruktur gab Prof. Dr. Julian Bösel, Kassel, in seinem Vortrag „Perspektiven und Lösungen bei den Personalanforderungen zur Abrechnung der Intensivkomplexbehandlung für die Neuro-Intensivmedizin“. Bösel betonte das Spektrum hochdramatischer Krankheitsbilder als eine große Herausforderung in der hochspezialisierten NeuroIntensivmedizin. Die adäquate Versorgung der Patienten in einer NeuroIntensivstation bewirkt eine deutliche Reduzierung der Mortalität und eine Verbesserung des funktionellen Langzeitoutcomes, so das Ergebnis einer aktuellen US-amerikanischen Studie mit 40.000 Patienten. In Deutschland ist der Bedarf immer noch hoch. Wie eine bundesweite Begehung deutscher Krankenhäuser zeigte, können bisher nur 21 % eine neurologische Intensivstation anbieten.
Am Beispiel der neurologisch-neurochirurgischen Intensivstation am Klinikum Kassel skizzierte Bösel die enormen Schwierigkeiten, die durch die erhöhten Anforderungen für die Abrechnung der Intensivkomplexpauschale entstanden sind. Nur eine überaus geschickte Dienstplan-Lösung der angestellten NeuroIntensivmediziner ermögliche die geforderte 24-Stunden-Präsenz im Krankenhaus, ständige Anwesenheit an 7 Tagen die Woche, tägliche Visite und Verfügbarkeit eines Facharztes mit NeuroIntensivmedizinischer Subspezialisierung innerhalb von 30 Minuten. Deutschlandweit sei ein dringender Bedarf an NeuroIntensivmedizinern festzustellen, auch im Bereich der hochspezialisierten Ausbildung: „Es besteht die Gefahr, dass NeuroIntensivmedizin kaum kostendeckend durchzuführen ist, auch weil es zu wenig Möglichkeiten gibt, dem Ausbildungsauftrag nachzukommen.“ Aktuell könnten nur wenige Kliniken die Ausbildungsauflagen erfüllen. Ein wichtiger Schritt sei eine landesweite und bundeseinheitliche Definition der Ausbildungsinhalte durch die Fachgesellschaft. Bösel appellierte an junge Mediziner, die Zusatzausbildung zum NeuroIntensivmediziner anzugehen, die nach Anforderung der Bundesärztekammer 18 Monate nach der Facharztausbildung dauert.

Einen deutlichen Anstoß zur Ausbildung weiterer qualifizierter Fachärzte gab auch Prof. Dr. Georg Gahn, Karlsruhe, da NeuroIntensivmediziner und Neurologen auf den Intensivstationen bisher immer noch nicht so präsent sind wie Internisten und Anästhesisten. Mit dem Vortragstitel „Überleben der Neuro-Intensiv- und Notfallmedizin – Gefahren, Modelle und Perspektiven“ verdeutlichte Gahn vor dem Hintergrund der vom Gesetzgeber geforderten Strukturvoraussetzungen und existenziellen Probleme der Krankenhäuser, in welchen Bereichen NeuroIntensivmediziner dringend gebraucht werden. Die aktuelle Präsenz in Stroke Units und NeuroIntensivstationen zeige deutlich die Kernkompetenz und auch den weiteren Bedarf der NeuroIntensivmedizin. Auf die bisherige überaus positive Entwicklung sollte aufgebaut werden. Zum Beispiel die mechanische Thrombektomie als anerkanntes, von Neurointerventionalisten und NeuroIntensivmedizinern entwickeltes Verfahren verdeutliche wesentliche, international anerkannte Fortschritte. Auch beim großen Thema Irreversibler Hirnfunktionsausfall (vormals „Hirntod“) als weiterer wichtiger Kernkompetenz in der NeuroIntensivmedizin seien die hochspezialisierten Fachärzte unersetzlich. „Wir müssen Kollegen ausbilden, um die Strukturqualität weiter zu entwickeln“, so Gahns dringender Appell: „Mit Zusatzqualifikationen nach Kriterien der DIVI, im kollegialen Austausch und im Peer-Review ist viel zu lernen!“

Das Resümee des Tagungspräsidenten zu dem hochaktuellen, politisch brisanten und in vielerlei Hinsicht anregenden Kongress war überaus positiv: „Erneut habe ich besonders die interdisziplinären Begegnungen zwischen Neurochirurgie und Neurologie genossen“, so Prof. Dr. Helmuth Steinmetz. „Leider ist ja die ANIM mittlerweile der einzige deutschsprachige Kongress, auf dem sich diese beiden Fächer wissenschaftlich und sozial noch regelmäßig begegnen. Bedauerlich ist dies nicht zuletzt deshalb, da wir vor allem bei der „NeuroIntensivmedizin“, dem historischen Kern der ANIM, geradezu eine Schicksalsgemeinschaft bilden – und an manchen Orten schon zur bedrohten Spezies zu werden drohen. Nur gemeinsam sind wir stark!“

Die nächste Arbeitstagung NeuroIntensivmedizin findet im kommenden Jahr in der Gartenhalle Karlsruhe statt. Vom 29. Januar bis 1. Februar gibt es dann die Möglichkeit zum weiteren Erfahrungsaustausch und zu neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen bei der ANIM 2020.

idw 2019/02